Первыми вопросами, которые постоянно возникают в каждом случае обнаружения патологического изменения мочи, являются:
а) происходят ли патологические составные части мочи из почек или из внепочечных отделов мочеполового тракта (почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и т. д.);
б) имеет ли место одностороннее или двустороннее заболевание почек?
Знание почечной физиологии значительно облегчает понимание болезненных процессов, происходящих в них.
Основной функциональной единицей почки является нефрон. Он состоит из клубочка и канальцев, имеющих различные отделы. В тесной функциональной связи с нефроном стоят, с одной стороны, приводящие сосуды, особенно артериолы, а с другой стороны,— отводящие мочевые пути. Важнейшими функциями этих четырех главных отделов, которые обеспечивают четкую работу почек, являются:
1) приводящие сосуды снабжают, нефрон достаточным количеством плазмы, а весь орган в целом — необходимым количеством кислорода;
2) клубочки выделяют в виде ультрафильтрата соответствующую плазме крови и интерстициальной тканевой жидкости первичную мочу, которая, следовательно, за исключением коллоидных составных частей (белок), имеет одинаковый с жидкой частью крови химический состав. Ежедневно образуется около 180 л первичной мочи. Количество первичной мочи зависит от почечного кровотока. Только вследствие такого большого количества первичной мочи может быть обеспечено достаточное выведение продуктов распада, которые образуются в процессе обмена веществ.
Снижение величины почечного кровотока вследствие какой-либо причины приводит к повышенному содержанию в крови шлаков.
При ненормальной проницаемости клубочков в первичную мочу из крови может переходить белок;
3) канальцы реабсорбируют воду (до 97—99%) и выделенные с первичной мочой вещества. В проксимальной части канальцев происходит реабсорбция глюкозы, фосфатов и аминокислот, в дистальной части регулируется кислотно-щелочное равновесие, выделяются титруемые кислоты и образуется аммиак, который может использоваться для нейтрализации этих кислот. В собирательные трубочки из петель Генле поступает концентрированная моча, при этом процесс концентрации происходит по принципу противотока (по отношению к петле Генле) и единственно активным процессом является, вероятно, перенос натрия из нефрона в интерстиций в наружном мозговом слое. Во внутреннем мозговом слое происходит выравнивание осмотического равновесия между содержимым собирательных трубочек и интерстицием (который богат натрием), что ведет к концентрации мочи (Ullrich).
В канальцах реабсорбируется также Na + Сl и К;
4) отводящие мочевые пути обеспечивают беспрепятственное выведение образовавшейся мочи, не допуская застоя.
Из возможного нарушения любой из этих отдельных функций и складываются клинические признаки болезни. Но при этом врач должен постоянно помцить, что отдельные функции почки редко поражаются изолированно, так как нарушение одной функции влечет за собой нарушение других функций. Поэтому клинические картины (особенно у взрослых) редко бывают чистыми, чаще они. смешанные, что обусловливает значительные дифференциально-диагностические трудности при почечных заболеваниях.
Клинический дифференциальный диагноз должен постоянно исходить из мысли о возможности терапевтического вмешательства. Поэтому знание первичной локализации повреждения имеет не только патофизиологическое, но и громадное терапевтическое значение.
Патофизиологически двусторонние почечные заболевания могут быть подразделены следующим образом (отчасти по Fanconi—Wallgren).
I. Нарушения, происходящие преимущественно до нефрона (с уменьшением доставки нефрону крови: артериосклероз сосудов почек, артериолосклероз сосудов почек (уремия редко), артериолонекроз — злокачественный нефросклероз (Fahr) (в большинстве случаев уремия), узелковый периартериит, облитерирующий эндартериит (редко),
функциональные нарушения: при значительном снижении кровотока при артериальной гипотонии и сердечной недостаточности с малым минутным объемом. П. Нарушения, возникающие преимущественно в нефроне. А. Клубочковые.
1. Гломерулонефрит:
а) диффузный: острый, подострый, хронический, интракапиллярный с нефротическим компонентом:
б) очаговый: доброкачественный, бактериально-эмболический при затяжном септическрм эндокардите [форма
Лолейн (Lohlein)], гематогенно-гнойный при сепсисе и пиемии
II. Нарушения, происходящие преимущественно ниже нефрона (в мочевыводящих путях):
а) закупорка в области почечной лоханки (камни в виде слепков);
б) закупорка в области мочеточника (камни, туберкулез, двустороннее сдавление мочеточников: рак влагалищной части матки);
в) закупорка в области мочевого пузыря (туберкулез, сморщивание пузыря);
г) закупорка в области уретры (простата, стриктуры)
Кроме указанных почечных заболеваний, встречаются следующие заболевания
С количественным уменьшением нефронов: кистозные почки, гипоплазия, тяжелые двусторонние повреждения почечной паренхимы (туберкулез, опухоли)
Теоретически для каждого нарушения функции, происходящего в определенном участке, должен был бы существовать свой клинический синдром, однако в действительности часто не удается строго разграничить отдельные синдромы. Но это не означает, что в каждом случае заболевания почек не должна предприниматься такая попытка, так как развитие науки несомненно идет в этом направлении.
