Острая и хроническая формы дают весьма различную клиническую симптоматологию, так как при обеих формах явления межуточного нефрита обусловлены не исключительно выпадением тубулярной функции, и последнее происходит при них не в одинаковом объеме.
К острой форме принадлежит так называемый синдром размозжения или в более широком понимании хромопротеиновая почка (Zollinger) (названная так потому, что она характеризуется появлением коричневой мочи и патологоанатомически также окрашенными цилиндрами в собирательных трубках). Это состояние возникает при гемолизе химического или иммунологического происхождения (трансфузии!), а также после обширного миолиза различного происхождения (например, после электротравмы током высокого напряжения, после внутримышечных инъекций с присоединением вторичной инфекции, после обширной гематомы, при лечении антикоагулянтами —собственное наблюдение). Важным клиническим симптомом является олигурия до степени полной анурии (как следствие нарушения почечного кровотока).
Анурия развивается на 3—5-й день после соответствующего повреждения.
Остаточный азот начинает повышаться и достигает цифр свыше 300 мг% (в течение 8—10 дней). Если продолжает выделяться моча, то удельный вес ее низкий (недостаточная концентрационная способность, первичная моча); в осадке мочи впервые часы можно найти коричнево окрашенные цилиндры, в отношении пигмента которых трудно решить, является ли он миоглобином или гемоглобином; позднее находят только следы белка, отдельные эритроциты и лейкоциты. Артериальное давление с 3-го до 10-го дня часто также повышено, тогда как в начале заболевания оно в большинстве случаев значительно снижено, в связи с чем говорят о шоковой почке.
Соотношение электролитов, как правило, изменено нерезко, все же наблюдается тенденция к гипокалиемии и уменьшению щелочного резерва крови (т. е. тубулярные симптомы). Когда под влиянием щелочной терапии диурез постепенно нарастает, то почти всегда уремию удается устранить, если только чрезмерные вливания не вызовут опасности отека легких.
Применение искусственной почки показано при этих состояниях. При хроническом межуточном нефрите симптомы тубулярной недостаточности выступают более отчетливо, причем объяснение некоторых симптомов (например, повышения остаточного азота) остается еще спорным. Wollheim считает уремические симптомы следствием пассивной обратной диффузии первичной мочи через поврежденные канальцы, т. е. тубулярным симптомом; другие их считают следствием нарушения кровообращения. Диагностически можно думать о хроническом межуточном нефрите, если при уремических признаках (повышение остаточного азота) не возникает или возникает в незначительной степени повышение артериального давления.
Врач должен проверить остаточный азот, если при необъяснимой нормохромной анемии наблюдается изостенурия с колебаниями удельного веса от 1008 до 1012. Так как хронический межуточный нефрит часто возникает от злоупотребления анальгетиками, содержащими фенацетин (см. ниже), нередко обращает на себя внимание цианоз (прямое, обусловленное фенацетином повреждение эритроцитов с образованием сульфгемоглобина), который вместе с существующей анемией придает этим больным очень характерный вид. Лишь в более поздних стадиях, когда сморщивающий воспалительный процесс переходит на кору почек, приводя к хроническому уменьшению кровообращения (Zollinger), возникает, как правило, умеренная гипертония. Патологические элементы в моче могут совершенно исчезать: более или менее выраженная протеинурия, массивная эритроцитурия и отдельные лейкоциты в осадке являются, как правило, единственной, но многозначительной находкой. Эти незначительные данные со стороны мочи ошибочно отклоняют мысль врача от имеющегося почечного заболевания.
Остаточный азот в большинстве случаев не поднимается выше 60 мг% и только изредка превышает 100 мг%. В одном нашем наблюдении мы отмечали повышение до 280 мг% (после рвоты), так что это повышение зависит и от гипохлоремического экстраренального компонента. Поведение электролитов неодинаково. Как правило, можно обнаружить гипокальциемию. В одном нашем наблюдении уровень кальция падал до 4,4 мг%. В других случаях кальций был слегка повышен. Гипокалием и я — важный симптом того, что первично нарушается функция канальцев (нарушение реабсорбции), а не клубочков. В тяжелых уремических случаях может наблюдаться и гиперкалиемия. Из-за хронического течения развивается выраженная почечная анемия.
Наряду с этим наблюдается выраженный ацидоз (вследствие выпадения функции дистальных отделов канальцев, которые регулируют кислотно-щелочное равновесие). В длительно протекающих случаях дело доходит также до ренальной остеодистрофии, которая складывается из фиброостеоклазии, остеомаляции и остеопороза. Рентгенологически остеодистрофия иногда может быть выявлена очень отчетливо (синдром Looser—Milkman).
Кожа лица в области лба и висков во многих случаях имеет характерную буроватую пигментацию.
Хронический межуточный нефрит является, как правило, не первичным заболеванием, а часто следствием инфекционных болезней (ранний скарлатинозный нефрит), а также многочисленных неинфекционных (миелома, поражение почек при эклампсии, диабетическая кома).
Но самая частая причина — хроническое, годами, злоупотребление анальгетиками, причем решающее значение явно принадлежит входящему в них фенацетину. В течение одного года мы наблюдали 21 случай, причем все это были лица, злоупотреблявшие анальгетиками (saridon, sanalgin, kafa).
Интерстициальный нефрит явно предрасполагает к вторичным восходящим бактериальным инфекциям, и поэтому в таких случаях нередко можно обнаружить микрофлору (прежде всего В. coli). Клинически эти инфекции проявляются в виде острых или подострых вспышек, которые купируются антибиотиками.
Течение болезни очень длительное (годами). Обычные функциональные пробы часто позволяют уже рано выявить у лиц, злоупотребляющих анальгетиками, нарушения функции почек.
