Течение диффузного гломерулонефрита. Прогрессирующий хронический гломерулонефрит.
Если геморрагический гломерулонефрит не излечивается в I стадии, то возможны три формы течения. При всех этих формах наблюдаются три основных тиличных для гломерулонефрита симптома, которые могут быть выражены в большей или меньшей степени: повышение артериального давления, отеки и гематурия.
а) Подострый гломерулонефрит, приводящий в течение немногих недель или месяцев к смерти от тяжелой почечной недостаточности (такие случаи редки).
б) Субхронический гломерулонефрит: эта форма характеризуется особенно сильной протеинурией и отеками с гипопротеинемией, приближаясь к липоидному нефрозу. От чистого липоидного нефроза она, однако, отличается повышением артериального давления, гематурией и исходом в почечную недостаточность. Эти формы обозначаются как гломерулонефрит с нефротическим компонентом.
в) Хронический гломерулонефрит с исходом во вторично сморщенную почку. При хроническом гломерулонефрите из трех основных симптомов готовность к отекам отступает на задний план, менее выражена часто и гематурия, в то время как в моче находят белок и цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные).
Возникает вопрос, всегда ли такой хронический нефрит прогрессирует в сторону почечной недостаточности или может не прогрессировать. На основании работ последнего времени следует полагать, что встречаются оба типа.
а) Прогрессирующий хронический гломерулонефрит. Изменения в моче исчезают не полностью, если даже отеки и исчезли и артериальное давление нормализовалось. Часто можно наблюдать клинические обострения, проявляющиеся или ухудшением состава мочи, или временным ускорением РОЭ, или преходящими отеками. Важное значение имеет прогрессирующее падение концентрационной способности почек. Артериальное давление в этих случаях не обязательно достигает особенно высоких цифр: систолическое остается около 150 и диастолическое около 100 мм ртутного столба, что, однако, не противоречит диагнозу хронического гломерулонефрита, если об этом говорят прочие симптомы. Соответственно можно наблюдать почти нормальную картину глазного дна (важнейшее отличие от злокачественного нефросклероза Фара!). Течение может быть длительным — от нескольких лет до десятилетий, пока не разовьется картина уремии.
В большинстве случаев лица, перенесшие гломерулонефрит в детстве, у которых нефрит перешел в хроническую форму, умирают на 3-м десятилетии жизни.
Для оценки прогрессирующего хронического гломерулонефрита особенно большое значение имеет определение функции почек по их способности к очищению крови от различных веществ. Прогрессирующее падение клубочковой фильтрации и почечного кровотока должно расцениваться как достоверный признак прогрессивно текущего процесса (Reubi).
б) Непрогрессирующий хронический гломерулонефрит. Другие случаи, которые вначале клинически не отличаются от прогрессирующих форм, остаются в течение десятилетий стационарными, так что их можно рассматривать как излеченные, но с остаточными Рубцовыми изменениями. В этих случаях также наблюдаются только незначительные патологические изменения осадка (эритроцитурия и цилиндрурия). Выделяемые количества белка колеблются от следов до 1°/00, в то время как при прогрессирующих формах можно наблюдать протеинурию от 1 до 2%о. Решающим является лишь длительное наблюдение, причем из функциональных исследований всего глубже о функции почек позволяют судить пробы на очищение крови.
Sarre при последующем контроле находил, что значительно более благоприятным прогноз был в случаях с остаточной протеинурией ниже 0,5 промилли и без патологического осадка. Хуже всего протекало заболевание с протеинурией выше 0,5°/00 и с патологическим осадком.
Двусторонние кистозные почки часто не очень легко отличить от нефритической сморщенной почки, если отсутствуют типичные пальпаторные данные (большие бугристые опухоли почек при бимануальной пальпации, иногда одновременно с грубобугристой увеличенной печенью). В подавляющем большинстве случаев данные при пальпации почек так отчетливы, что уже на основании этого может быть поставлен точный диагноз, Кистозная почка справа пальпируется отчетливее, чем слева. Обнаруживаемая при бимануальной пальпации опухоль почти постоянно принадлежит именно почке. У очень худых людей и при значительном увеличении одной доли печень также в некоторых случаях пальпируется бимануально. Несмотря на то что это заболевание врожденное, явления почечной недостаточности возникают, как правило, лишь в более пожилом возрасте. Изменения мочи нехарактерны и мало выражены.
Артериальное давление может быть нормальным или (реже) значительно повышенным. Снижение концентрационной способности почек в отдельных случаях было важнейшим функциональным нарушением (концентрация выше 1015 невозможна). На пиелограмме почечные лоханки сильно растянуты, чашечки расширены, но без опухолевого дефекта. При выделительной пиелографии выделение контрастного вещества снижено. Значительное повышение в крови остаточного азота (до 80 мг%) наблюдается длительное время.
Односторонняя кистозная почка встречается очень редко.
