В особый раздел должны войти методики, при которых сложные двигательные реакции обусловлены словесными инструкциями. Многие из этих модификаций напоминают обычную аудиометрию, когда испытуемый должен подтвердить наличие слухового ощущения при помощи простого двигательного сигнала (поднятие руки, нажатие на кнопку и т. д.).
В этих модификациях, как правило, введена регистрация двигательного акта, например сжатия баллона, — оно легко может быть записано на кимограф.
Л. И. Кутурский предлагал двигательный сигнал давать рукой, соответствующей уху, в котором слышен звук. Это заставляет испытуемого особенно внимательно прислушиваться к звуковым сигналам и, кроме того, врач получает уверенность, что испытуемый действительно слышал звук.
К этим способам относится также и методика «речевого подкрепления» Иванова-Смоленского. Она состоит в том, что после включения звука испытуемому дают словесный приказ: «нажмите на баллон». После известного числа сочетаний может возникнуть условная двигательная реакция на звук. Эта методика применима главным образом у детей старше 4 лет. У взрослых она не всегда дает ожидаемые результаты и совсем не применима при экспертизе и у лиц, не заинтересованных в получении правильных результатов.
В лаборатории Г. В. Гершуни выработано видоизменение этой методики, которое улучшает достоверность результатов. Одновременно со звуком дается приказ о нажатии на баллон в виде освещенной надписи. Эта надпись освещается в течение всего 0,3 — 0,4 секунды и следует за звуком через 0,5 секунды.
Оценка условной связи производится не только по тому, что нажатие баллона предшествует показу надписи, но и по степени удлинения скрытого периода реакции, которое имеет место при подаче одной освещенной надписи и выключении звука. Особая модификация была предложена И. П. Кутеповым. Звуковой сигнал (обычно слово «стук») сочетался с дотрагиванием длинной палкой до плеча испытуемого, которому дается инструкция при каждом притрагивании к плечу стучать карандашом по столу. Экспериментатор произносит слово «стук» и одновременно касается плеча, стоя за спиной испытуемого.
После известного числа сочетаний один словесный приказ вызывает условную двигательную реакцию.
При обзоре всех рефлекторных способов аудиометрии видно, что ни один из них не отличается абсолютным постоянством и не обладает универсальностью в отношении всех вопросов, которые интересуют клинику. К ним в первую очередь относятся дифференциальная диагностика центральных и периферических нарушений слуха и, в частности, количественная характеристика функции центральных поражений, а также исследование слуха у детей и при экспертизе. Каждый из рефлекторных способов имеет свои особенности и позволяет более полно осветить характер и уровень того или другого поражения органа слуха.
Наибольшее практическое применение в настоящее время имеют условномигательная и кожно-гальваническая методика, а также ряд особых приемов для детской аудиометрии.
Г. В. Гершуни предлагает использовать в настоящее время следующий стандартный комплекс реакций на слух: 1) словесный отчет, а при отсутствии или недостаточности его—2) двигательную реакцию, возникающую после сочетания звука с письменным приказом; 3) условномигательную реакцию; 4) кожно-гальваническую реакцию (без подкрепления).
У нормально слышащего лица без специальных установок, так же как у больных с поражением периферического звена анализатора (звукопроводящего аппарата и улитки), все четыре реакции совпадают. При этом кожно-гальваническая реакция (не подкрепленная) постепенно угасает.
У больных, страдающих истерической глухотой или другими формами центральной глухоты (например, после контузии, психических травм), первые две реакции не получаются (словесный учет или сложная двигательная реакция на звук отсутствует). Как правило, вполне точно и с первого раза слух определяется при помощи кожно-гальванической реакции. Характерным для выработки условно-рефлекторной мигательной реакции у этих лиц является то, что она вырабатывается медленно и правильные результаты получаются после многократных сочетаний. К тому же скрытый период рефлекса удлинен.
У лиц, нарочито искажающих отчет о наличии слуха (симулянты), тональная аудиограмма может быть получена благодаря условномигательной реакции, кожно-гальванической реакции и двигательной реакции (при сочетании звука с письменным приказом). Если же не требуется количественная оценка слуха, убедительные данные получаются также при способе И. П. Кутеиова и оборонной методике (Н. А. Паутов и др.).
