Деонтология врачебных назначений. Обеспечение свободы предписания
В границах, обозначенных законом, врач свободен в своих предписаниях, наиболее соответствующих, по его мнению, в данном случае.
Он должен, не пренебрегая при этом своим долгом оказания моральной помощи, ограничить предписания и свои действия тем, что является необходимым для качества, безопасности и эффективности врачебного ухода.
Он должен принимать в расчет преимущества, недостатки и последствия различных исследований и возможных лечебных мероприятий.
Прибегать только к «наиболее соответствующим предписаниям» всегда было высшим деонтологическим (и моральным) императивом. Свобода предписания никогда не оправдывала непоследовательность, небрежность или аллогизм действий врача. Значение актуальных научных знаний для выбора наиболее соответствующих предписаний в каждом анализируемом случае свидетельствует о необходимости непрерывного медицинского обучения. Эти знания сегодня столь быстро развиваются, что очень часто не совпадают ни с твердо укоренившимися навыками, ни с данными, ранее считавшимися «установленными», ни с гипотезами, еще не доказанными твердо. Совпадают ли они, по крайней мере, с «противопоставляемыми медицинскими рекомендациями», предусмотренными в соглашении с кассами страхования на случай болезни, подписанным в 1993 г.? Эти рекомендации имеют ввиду определенное число исследований и лечебных мероприятий. Чтобы они обладали бесспорным моральным авторитетом, нужно, чтобы:
- такие рекомендации опирались на согласованные выводы, ясно изложенные и надлежащим образом научно подтвержденные;
- вместо того, чтобы быть единственной целью контроля экономического характера, они трактовали о том необходимом для качества, безопасности и эффективности врачебного ухода так же, как о преимуществах, недостатках и последствиях различных исследований; неразумные предписания, на уровне интуиции, далеки от идеала терапии;
- сверх того, была предусмотрена возможность их нарушения предписания, когда объективные условия частного случая подтверждают это вынужденное решение.
Существует и другой тип обеспечения свободы предписания, который извлечен из императивов здравоохранения. Официальные положения — настоящая статья уточняет это — уже учли это, например, для медикаментов, оставленных в резерве для клинического использования, или для медикаментов, изначально предназначенных для клинического использования.
Остается вопрос: можем ли мы, с этической или деонто логической точки зрения, связывать с врачебным решением стоимость предписания? Все зависит от того, что понимать под стоимостью предписания. Представляется справедливым включить в этот термин эффективность, успешность, преимущества, а равным образом и недостатки, побочные эффекты в течение более или менее продолжительного времени, непредвиденные последствия современных технических достижений; все это действительно должно быть принято в расчет при оценке стоимости врачебного ухода. Эта последняя тяготеет к финансовым подсчетам, в собственном смысле слова, но в какой пропорции? В этом состоит вся сложность и двусмысленность социальной проблемы, если прибегнуть к выражению, чересчур легко используемому. Но разве было бы благоразумно оправдывать исключительно терапевтический выбор либо безграничной индивидуальной свободой, либо заботой о равенстве, основанном на солидарности?
Абсолютный приоритет, предоставляемый одному из этих принципов, не удовлетворителен с точки зрения морали.
Все более и более ощутимая напряженность между спиралью стоимости и требованиями одинаковой доступности врачебного ухода уже является основанием острых конфликтов. Эти вопросы обретают остроту, когда лимит экономических ресурсов навязывается обществу, состоящему из личностей равного достатка и, тем более, когда медицинская революция, происходящая в течение последних десятилетий, открыла безграничные возможности и надежды. «Время трагических выборов» (если вновь вернуться к заголовку Жана-Поля Моатти, специалиста по экономике здоровья), наступило ли оно?
