Техника витрэктомии при отслойке сетчатки. Этапы, последовательность
Развитие хирургического инструментария и техники сделали витрэктомию более безопасной и эффективной процедурой в глазу с отслоенной, мобильной, приподнятой сетчаткой. Необходимо наличие таких компонентов хирургического оснащения, как высокоскоростной витреотом (2500 резов в минуту), панорамная обзорная система и перфторуглеродные жидкости.
Высокоскоростной витреотом позволяет удалить стекловидное тело вблизи подвижной сетчатки. Можно устранить витреальную тракцию вокруг разрыва и даже при мобильной отслойке сетчатки удалить стекловидное тело вокруг зон решетчатой дегенерации. Интраоперационное применение перфторуглеродных жидкостей обеспечивает прилегание отслоенной сетчатки и снижает риск ятрогенных разрывов сетчатки при введении и выведении инструментов через склеротомии.
Также перфторуглеродные жидкости уменьшают подвижность сетчатки при удалении кортикальных отделов стекловидного тела вблизи базиса. Панорамные системы обеспечивают лучшую визуализацию периферии и помогают локализовать разрывы сетчатки. Это особенно важно в артифакичных глазах с маленькой оптической апертурой или в глазах с микрокорнеа.
Хирургический алгоритм начинается с принятия решения о необходимости сопутствующего пломбирования склеры. В афакичных или артифакичных глазах, где разрывы сетчатки мелкие и расположены в области базиса стекловидного тела, применяется низкая циркулярная пломба для устранения витреальной тракции, которая не может быть удалена.
Также следует использовать склеральную пломбу для блокирования разрывов сетчатки, расположенных внизу. Как правило, пломбирование склеры не требуется, если витреальные сращения вокруг разрыва сетчатки могут быть полностью устранены. Это обычно бывает при разрывах сетчатки, расположенных кзади от базиса стекловидного тела.
Для поддержания области базиса стекловидного тела может быть наложена 2-мм или 2,5-мм циркляжная лента с низким или умеренным вдавлением.
После наложения склеральной пломбы витрэктомия продолжается удалением центральных отделов стекловидного тела. Если отслойка сетчатки очень буллезная и приближается к задней поверхности хрусталика, возможно дренирование субретинальной жидкости перед введением инструментов для витрэктомии. По опыту автора необходимости в этом никогда не возникало.
В случаях буллезной отслойки сетчатки или угрозы отслойки макулы полезно применить немного перфторуглеродной жидкости для расправления сетчатки в заднем полюсе. Используется примерно 1-1,5 мл жидкости, что позволяет предотвратить усиление буллезности отслойки или дальнейшее распространение отслойки кпереди при введении инструментов для витрэктомии.
Устанавливается высокая частота резов витреотома (2000-2500 резов в минуту) при относительно низком вакууме для снижения вероятности ятрогенных разрывов сетчатки при витрэктомии. На этом этапе используется широкоугольная контактная линза для обследования сетчатки и локализации разрывов. В большинстве случаев разрывы легко обнаруживаются, но иногда они выявляются после склеродепрессии и удаления базиса стекловидного тела.
Иногда разрывы сетчатки можно обнаружить по появлению "schlieren" - струйки субретинальной жидкости, выходящей через разрыв при дополнительном введении перфторуглеродной жидкости.
Важно иссечь как можно больше периферического стекловидного тела в области базиса, чтобы уменьшить остаточные тракционные силы в зоне разрыва сетчатки. Сокращение резидуального базального стекловидного тела приводит к подтягиванию сетчатки кпереди. После тщательной склеродепрессии и иссечения периферического стекловидного тела может быть полезно слегка отметить разрывы сетчатки при помощи эндодиатермии, чтобы они были видны под воздухом.
Затем склеральная пломба настраивается до желаемой высоты, и перфторуглеродная жидкость добавляется до уровня разрывов сетчатки. Выполняется эндолазеркоагуляция разрывов сетчатки через перфторуглеродную жидкость. В некоторых случаях передняя часть разрыва сетчатки может все еще быть отслоена, и лазеркоагуляцию можно завершить после замены жидкости на воздух.
В начале замены жидкости на воздух кончик экструзионной канюли располагается в зоне разрывов сетчатки. Сначала воздухом расправляются передние отделы сетчатки, а затем пассивно аспирируется перфторуглеродная жидкость. В конце замены разрывы прилежат под воздухом, резидуальная субретинальная жидкость минимальна или не определяется. Должны быть видны коагуляты, окружающие разрывы сетчатки.
Обычно достаточно 2-3 рядов коагулятов. Затем газ заполняется смесью воздуха с гексафторидом серы (25%) или перфторэтаном (15%) в зависимости от локализации разрывов сетчатки. При расположении разрывов в нижних отделах применяется более длительно рассасывающийся газ. В более легких случаях можно также применять чистый воздух.
