История минимального сегментарного пломбирования при отслойке сетчатки. Развитие метода
Мы знаем уже более 80 лет, что отслойка сетчатки вызывается разрывом, как постулировал Gonin в 1929 г.. Этот постулат уже не подвергается сомнению, однако продолжается дискуссия о том, как закрыть этот разрыв.
К началу XXI в. были разработаны 4 основные хирургические методики, обеспечивающие прилегание первичной регматогенной отслойки сетчатки, т.е. циркляж с дренированием, пневморетинопексия, первичная витрэктомия и минимальное сегментарное пломбирование без дренирования (минимальная экстраокулярная хирургия). У всех этих четырех операций есть один общий момент: найти и закрыть пропускающий жидкость разрыв, который вызвал отслойку сетчатки и который вызовет рецидив отслойки, если не будет заблокирован. Этот момент не зависит (1) от того, ограничена ли хирургия зоной разрыва или распространяется на всю отслойку, и (2) от того, является ли операция экстраокулярной или интраокулярной.
Поскольку регматогенные отслойки очень разнообразны по клиническим проявлениям, каждая из этих четырех операций может охватывать определенный тип отслойки. Однако показания к каждой лежат где-то в серой зоне, поскольку de facto они зависят от опыта конкретного хирурга, оперирующего отслойки сетчатки.
Далее будет описано минимальное сегментарное пломбирование без дренирования субретинальной жидкости: его истоки, последующее развитие двух вариаций и их специфика, применимость, ограничения, осложнения, анатомические и функциональные результаты и недостатки и преимущества этой минимальной экстраокулярной хирургии.
Минимальное сегментарное пломбирование без дренирования для лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки - это экстраокулярная методика, при которой пломба и коагуляты ограничены зоной разрыва. Два компонента этой операции могут быть прослежены на несколько десятилетий в прошлое. Современная минимальная хирургия развивалась маленькими шагами в течение этих лет. Устранение дренирования субретинальной жидкости и применение хирургии только к зоне разрыва было переходом от лечения всей протяженности отслойки к хирургии разрыва сетчатки.
Начиная с Gonin (1929) коагуляция проводилась лишь в зоне разрыва. Однако преимущества этого ограниченного и прицельного лечения были забыты на много лет, и снова была рекомендована коагуляция всей периферии отслоенной сетчатки для создания надежного барьера против рецидива отслойки. Ограничение коагуляции пропускающим жидкость разрывом предпринял снова - во второй раз - Rosengren в 1938 г.. Однако при этой операции возникали рецидивы отслойки, поскольку внутриглазное время жизни пузырька воздуха было иногда слишком коротко для формирования достаточной адгезии вокруг разрыва. Впоследствии в лечение отслойки сетчатки была снова интегрирована барьерная концепция. Это привело к коагуляции всей периферии сетчатки, и, в дальнейшем, Schepens в 1957 г. и Arruga в 1958 г. предложили круговую пломбу. Таким образом возникла операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости.
Однако дренирование, которое применялось при этой операции, приводило к опасным и угрожающим зрению осложнениям. Операция сопровождалась серьезными осложнениями, такими как внутриглазные кровоизлияния, которые происходили у 15,6% пациентов в нашей серии, о которой сообщалось в 1971 г., у 16% в публикации Blagojevic в 1975 г. и у 6,9%, как сообщали Huebner и Воеке. Кроме того, отмечались отслойка сосудистой оболочки в 8,6%, как сообщали Toernquist и Toernquist в 1988 г., внутриглазная инфекция и ущемление сетчатки и стекловидного тела, как описывали Kreissig и Lincoff.
Операция, позволяющая достичь прилегания сетчатки без дренирования, могла бы устранить две главные опасности дренирования: (1) перфорацию сосудистой оболочки с ее серьезными осложнениями и (2) последующую интравитре-альную инъекцию для восстановления объема, что увеличивает риск внутриглазной инфекции.
Необходимые изменения уже были "ante portas" в 1953 г., когда Custodis предложил другой подход к достижению прилегания сетчатки. Его операция (1) устраняла дренирование субретинальной жидкости и сопутствующие осложнения и (2) ограничивала коагуляцию и пломбу зоной разрыва. Эта операция была полной противоположностью циркляжу с дренированием. Отсутствие дренирования в методике Custodis обеспечивалось применением эластичного эксплантата, пломбы из поливиола, которая прижималась интрасклеральным матрацным швом в проекции отслоенного разрыва сетчатки. Однако склера подвергалась диатермии на всю толщину, что впоследствии оказалось губительным для этой исключительной методики.
Вследствие последующего расширения сдавленной эластичной пломбы разрыв сетчатки закрывался, а субретинальная жидкость абсорбировалась. Таким образом, устранялось дренирование, и интраоперационные осложнения сводились к минимуму. Простота этого принципа Custodis была концепцией гения: «После того, как пропускающий жидкость разрыв будет закрыт, пигментный эпителий откачает субретинальную жидкость, и сетчатка приляжет».
Но, несмотря на все, эта исключительная методика была почти забыта не потому, что она не работала, а по причине неожиданных серьезных послеоперационных осложнений, вызванных поливиоловой пломбой, прижатой к склере, подвергшейся диатермии на всю толщину. Склера после диатермии некротизировалась, и, если под прижатым эксплантатом (поливиол) находились бактерии, могли возникнуть абсцесс склеры и перфорация. В 1960 г. группа Boston сообщила о серьезных послеоперационных осложнениях операции Custodis - абсцессе склеры и эндофтальмите, требовавшем даже энуклеации. В результате эта исключительная операция была заброшена в США и Европе. Но, на самом деле, не все в США забыли эту методику - не Lincoff в Нью-Йорке. Он тоже наблюдал осложнения, но, в отличие от остальных, не отказался от методики Custodis.
Минимальное сегментарное пломбирование произошло из криохирургической операции по поводу отслойки сетчатки, предложенной в 1965 г. Lincoff, в которой было два главных изменения: (1) переход от интраокулярной к экстраокулярной хирургии, поскольку отсутствовало дренирование субретинальной жидкости, и (2) переход от хирургии отслойки к хирургии разрыва сетчатки. Разрыв сетчатки представлял собой единственную проблему новой операции.
В последующие годы необходимые для этой специфической хирургии разрыва условия были улучшены методиками более детального исследования глазного дна: бинокулярной непрямой офтальмоскопией, разработанной Schepens, биомикроскопией, предложенной Goldmann, разработкой различных прямых и непрямых контактных линз, 4-х правил обнаружения первичного разрыва и, в дальнейшем, 4-х правил обнаружения пропущенного разрыва в глазу, требующем реоперации. Сегодня эти 8 правил представляют собой основное руководство для обнаружения пропускающего жидкость разрыва в отслойке, что является необходимым условием для операции, ограниченной зоной разрыва. При выполнении этого вида минимальной экстраокулярной хирургии время, которое требуется на операцию по поводу отслойки сетчатки, значительно сократилось; однако время, необходимое для предоперационного обследования, увеличилось.
Если через несколько дней после операции прилегания сетчатки не происходит, должны возникнуть следующие логические вопросы: (1) Не был ли пропущен разрыв? (2) Не пропускает ли запломбированный разрыв жидкость из-за неадекватной тампонады? Обе причины неудач ятрогенны. Поэтому понятно, почему некоторые хирурги предпочитают операцию, которая обеспечивает прилегание сетчатки на столе и дополнительную профилактику против просмотренных разрывов при помощи циркляжа.
