Офтальмология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Офтальмология:
Офтальмология
Болезни глаз
Воспаление глаз после травмы, операции
Воспаление глаз при инфекции
Книги по офтальмологии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

История минимального сегментарного пломбирования при отслойке сетчатки. Развитие метода

Мы знаем уже более 80 лет, что отслойка сетчатки вызывается разрывом, как постулировал Gonin в 1929 г.. Этот постулат уже не подвергается сомнению, однако продолжается дискуссия о том, как закрыть этот разрыв.

К началу XXI в. были разработаны 4 основные хирургические методики, обеспечивающие прилегание первичной регматогенной отслойки сетчатки, т.е. циркляж с дренированием, пневморетинопексия, первичная витрэктомия и минимальное сегментарное пломбирование без дренирования (минимальная экстраокулярная хирургия). У всех этих четырех операций есть один общий момент: найти и закрыть пропускающий жидкость разрыв, который вызвал отслойку сетчатки и который вызовет рецидив отслойки, если не будет заблокирован. Этот момент не зависит (1) от того, ограничена ли хирургия зоной разрыва или распространяется на всю отслойку, и (2) от того, является ли операция экстраокулярной или интраокулярной.

Поскольку регматогенные отслойки очень разнообразны по клиническим проявлениям, каждая из этих четырех операций может охватывать определенный тип отслойки. Однако показания к каждой лежат где-то в серой зоне, поскольку de facto они зависят от опыта конкретного хирурга, оперирующего отслойки сетчатки.

Далее будет описано минимальное сегментарное пломбирование без дренирования субретинальной жидкости: его истоки, последующее развитие двух вариаций и их специфика, применимость, ограничения, осложнения, анатомические и функциональные результаты и недостатки и преимущества этой минимальной экстраокулярной хирургии.

Минимальное сегментарное пломбирование без дренирования для лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки - это экстраокулярная методика, при которой пломба и коагуляты ограничены зоной разрыва. Два компонента этой операции могут быть прослежены на несколько десятилетий в прошлое. Современная минимальная хирургия развивалась маленькими шагами в течение этих лет. Устранение дренирования субретинальной жидкости и применение хирургии только к зоне разрыва было переходом от лечения всей протяженности отслойки к хирургии разрыва сетчатки.

Начиная с Gonin (1929) коагуляция проводилась лишь в зоне разрыва. Однако преимущества этого ограниченного и прицельного лечения были забыты на много лет, и снова была рекомендована коагуляция всей периферии отслоенной сетчатки для создания надежного барьера против рецидива отслойки. Ограничение коагуляции пропускающим жидкость разрывом предпринял снова - во второй раз - Rosengren в 1938 г.. Однако при этой операции возникали рецидивы отслойки, поскольку внутриглазное время жизни пузырька воздуха было иногда слишком коротко для формирования достаточной адгезии вокруг разрыва. Впоследствии в лечение отслойки сетчатки была снова интегрирована барьерная концепция. Это привело к коагуляции всей периферии сетчатки, и, в дальнейшем, Schepens в 1957 г. и Arruga в 1958 г. предложили круговую пломбу. Таким образом возникла операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости.

минимальное сегментарное пломбирование

Однако дренирование, которое применялось при этой операции, приводило к опасным и угрожающим зрению осложнениям. Операция сопровождалась серьезными осложнениями, такими как внутриглазные кровоизлияния, которые происходили у 15,6% пациентов в нашей серии, о которой сообщалось в 1971 г., у 16% в публикации Blagojevic в 1975 г. и у 6,9%, как сообщали Huebner и Воеке. Кроме того, отмечались отслойка сосудистой оболочки в 8,6%, как сообщали Toernquist и Toernquist в 1988 г., внутриглазная инфекция и ущемление сетчатки и стекловидного тела, как описывали Kreissig и Lincoff.

Операция, позволяющая достичь прилегания сетчатки без дренирования, могла бы устранить две главные опасности дренирования: (1) перфорацию сосудистой оболочки с ее серьезными осложнениями и (2) последующую интравитре-альную инъекцию для восстановления объема, что увеличивает риск внутриглазной инфекции.

Необходимые изменения уже были "ante portas" в 1953 г., когда Custodis предложил другой подход к достижению прилегания сетчатки. Его операция (1) устраняла дренирование субретинальной жидкости и сопутствующие осложнения и (2) ограничивала коагуляцию и пломбу зоной разрыва. Эта операция была полной противоположностью циркляжу с дренированием. Отсутствие дренирования в методике Custodis обеспечивалось применением эластичного эксплантата, пломбы из поливиола, которая прижималась интрасклеральным матрацным швом в проекции отслоенного разрыва сетчатки. Однако склера подвергалась диатермии на всю толщину, что впоследствии оказалось губительным для этой исключительной методики.

Вследствие последующего расширения сдавленной эластичной пломбы разрыв сетчатки закрывался, а субретинальная жидкость абсорбировалась. Таким образом, устранялось дренирование, и интраоперационные осложнения сводились к минимуму. Простота этого принципа Custodis была концепцией гения: «После того, как пропускающий жидкость разрыв будет закрыт, пигментный эпителий откачает субретинальную жидкость, и сетчатка приляжет».

Но, несмотря на все, эта исключительная методика была почти забыта не потому, что она не работала, а по причине неожиданных серьезных послеоперационных осложнений, вызванных поливиоловой пломбой, прижатой к склере, подвергшейся диатермии на всю толщину. Склера после диатермии некротизировалась, и, если под прижатым эксплантатом (поливиол) находились бактерии, могли возникнуть абсцесс склеры и перфорация. В 1960 г. группа Boston сообщила о серьезных послеоперационных осложнениях операции Custodis - абсцессе склеры и эндофтальмите, требовавшем даже энуклеации. В результате эта исключительная операция была заброшена в США и Европе. Но, на самом деле, не все в США забыли эту методику - не Lincoff в Нью-Йорке. Он тоже наблюдал осложнения, но, в отличие от остальных, не отказался от методики Custodis.

Минимальное сегментарное пломбирование произошло из криохирургической операции по поводу отслойки сетчатки, предложенной в 1965 г. Lincoff, в которой было два главных изменения: (1) переход от интраокулярной к экстраокулярной хирургии, поскольку отсутствовало дренирование субретинальной жидкости, и (2) переход от хирургии отслойки к хирургии разрыва сетчатки. Разрыв сетчатки представлял собой единственную проблему новой операции.

В последующие годы необходимые для этой специфической хирургии разрыва условия были улучшены методиками более детального исследования глазного дна: бинокулярной непрямой офтальмоскопией, разработанной Schepens, биомикроскопией, предложенной Goldmann, разработкой различных прямых и непрямых контактных линз, 4-х правил обнаружения первичного разрыва и, в дальнейшем, 4-х правил обнаружения пропущенного разрыва в глазу, требующем реоперации. Сегодня эти 8 правил представляют собой основное руководство для обнаружения пропускающего жидкость разрыва в отслойке, что является необходимым условием для операции, ограниченной зоной разрыва. При выполнении этого вида минимальной экстраокулярной хирургии время, которое требуется на операцию по поводу отслойки сетчатки, значительно сократилось; однако время, необходимое для предоперационного обследования, увеличилось.

Если через несколько дней после операции прилегания сетчатки не происходит, должны возникнуть следующие логические вопросы: (1) Не был ли пропущен разрыв? (2) Не пропускает ли запломбированный разрыв жидкость из-за неадекватной тампонады? Обе причины неудач ятрогенны. Поэтому понятно, почему некоторые хирурги предпочитают операцию, которая обеспечивает прилегание сетчатки на столе и дополнительную профилактику против просмотренных разрывов при помощи циркляжа.

- Читать далее "Оптимальная ориентация сегментарной пломбы при отслойке сетчатки. Рекомендации"


Оглавление темы "Лечение отслойки сетчатки":
  1. Преимущества пневморетинопексии. Эффективность
  2. Недостатки пневморетинопексии. На что обратить внимание?
  3. Витрэктомия при отслойке сетчатки. Показания
  4. Техника витрэктомии при отслойке сетчатки. Этапы, последовательность
  5. Результаты витрэктомии при отслойке сетчатки. Осложнения
  6. История минимального сегментарного пломбирования при отслойке сетчатки. Развитие метода
  7. Оптимальная ориентация сегментарной пломбы при отслойке сетчатки. Рекомендации
  8. Принципы минимального сегментарного пломбирования. На что обратить внимание?
  9. Ограничения минимального сегментарного пломбирования. Осложнения
  10. Временное пломбирование баллоном без дренирования при отслойке сетчатки. Преимущества
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта