У минимального сегментарного пломбирования без дренирования есть ограничения; однако более 90% регматогенных отслоек могут быть пролечены при помощи экстраокулярного минимального пломбирования - оставшиеся 10% могут быть разделены на три основные категории.
Первая категория сложных отслоек. В этом типе отслоек пределы минимальной операции достигаются, если разрывы располагаются далеко сзади (примерно в 1%), множественные или на различном расстоянии от лимба (в 2-3%), или имеют размер более 70° по окружности (в 1-2%).
Тампонада расширяющимся газом без дренирования представляет собой следующий уровень минимальной хирургии для этих состояний, но она требует внутриглазной инъекции. Следовательно, в этой первой категории будет достаточно газовой тампонады. Витрэктомия потребуется в редких ситуациях при гигантских разрывах не более 150° с завернутым краем или, как в руках некоторых хирургов, если разрыв более 90°.
Вторая категория сложных отслоек. Это отслойки с локальной витреальной тракцией, вызывающей рецидив отслойки подковообразного разрыва, который был заблокирован ранее, или отслойки с пролиферативной витреоретинопатией более чем в двух квадрантах. При таких отслойках может быть показана первичная витрэктомия.
Однако она не показана сама по себе, если звездчатые складки расположены далее чем в одном часе от подлежащего пломбированию разрыва. В этих сложных отслойках рекомендуется сначала попробовать пломбирование. Однако, если принимается решение о витрэктомии, следует выполнять тщательное удаление пролиферативных преретинальных мембран и передних отделов стекловидного тела. Почему? Потому что дополнительная газовая тампонада, применяющаяся при витрэктомии, может провоцировать переднюю витреоретинальную пролиферацию.
Третья категория сложных отслоек. Эта группа представлена отслойками при артифакии; проблемой здесь являются помутнения оптических сред после операции на переднем отрезке, препятствующие обнаружению разрыва и применению минимального экстраокулярного пломбирования. Однако пределы экстраокулярного минимального пломбирования в этой категории находятся в серой зоне.
На самом деле, показания к витрэктомии в этих глазах после предшествующей операции на переднем отрезке зависят не только от размера разрыва или наличия витреоретинальной пролиферации, но также и от опыта хирурга в диагностике в условиях нарушенной прозрачности оптических сред.
Биомикроскопия с применением новых непрямых широкоугольных контактных линз в сочетании с одновременным вдавлением периферии сетчатки и использование 4 правил обнаружения первичного разрыва могут позволить применить ограниченное проспективное пломбирование и уменьшить потребность в инвазивной хирургии.
Внутриглазных осложнений после минимального сегментарного пломбирования без дренирования не бывает, за редким исключением в виде отслоек сосудистой оболочки в глазах с высокой миопией (около 0,3%). Остальные осложнения экстраокулярные и обратимые: менее чем в 0,5% может происходить инфицирование или отторжение пломбы и примерно в 1% может возникать диплопия.
Однако диплопия после сегментарного пломбирования может быть сведена к минимуму, если избегать травмы перимизия мышц во время операции, т.е. избегать захватывания мышц острыми инструментами или бесконтрольного натяжения швов-держалок. Кроме того, начиная с первого дня после операции, пациент должен делать бинокулярные упражнения на подвижность во всех направлениях несколько раз в день; они должны выполняться независимо от состояния сетчатки. Это предотвратит развитие мышечных сращений со склерой и окружающими тканями и послеоперационную диплопию.
