Результаты витрэктомии при отслойке сетчатки. Осложнения
Рост применения витрэктомии в качестве первичного лечения отслойки сетчатки исследовался в одном госпитале, где сравнили характеристики операций, выполненных в 1979-1980 гг. и 20 лет спустя (в 1999 г.). Из 124 глаз, оперированных в 1979-1980 гг., только в одном случае была выполнена витрэктомия в качестве первичного варианта лечения. В 1999 г. витрэктомия была выполнена в 79 из 126 случаев (63%). Однако тяжесть случаев также различалась, в 1999 г. было больше сложных случаев, таких как артифакичные отслойки сетчатки, гигантские разрывы и ПВР.
Частота прилегания сетчатки после одной операции витрэктомии варьирует от 64 до 100%. При анализе всех случаев сетчатка прилегала в 87,7% (421 из 480 глаз) после одной операции и в 96,7% после нескольких операций. Хирургическая техника варьировала, что может объяснять некоторую разницу в анатомических результатах. В некоторых сериях выполнялось дополнительное пломбирование склеры, в других склеральное пломбирование не применялось ни в одном случае.
Также витрэктомия выполнялась только в артифакичных глазах, тогда как в других сериях состояние хрусталика не играло роли. Наиболее частыми причинами первичных неудач были пропущенные разрывы сетчатки или развитие ПВР. В серии из 25 случаев, проанализированных на предмет причины неудачи, пропущенные разрывы сетчатки составили 64,3%. В этих случаях была выполнена ревизия витрэктомии с пломбированием склеры или без него.
Результаты по остроте зрения во многих исследованиях не представлены, поэтому невозможно определить, являются ли исходы более благоприятными, чем в глазах, где было выполнено только пломбирование склеры. В некоторых ретроспективных обзорах и рандомизированных клинических исследованиях сообщаются результаты сравнения анатомических исходов витрэктомии и пломбирования склеры в качестве первичной операции. В целом анатомические и визуальные результаты сходны, и, возможно, количество глаз в этих исследованиях слишком мало, чтобы выявить различия.
Чтобы выяснить, есть ли различия в остроте зрения после операции, требуется крупное проспективное рандомизированное исследование с сопоставимыми отслойками сетчатки. Такое исследование, вероятно, потребует сотен пациентов, поскольку анатомические результаты частоты прилегания высоки и при пломбировании склеры, и при витрэктомии. В настоящее время такое исследование проводится в Германии (SPR-Study).
Существует несколько преимуществ у витрэктомии в качестве первичного лечения отслойки сетчатки. Интраокулярная визуализация заметно улучшилась, снижая вероятность пропуска разрывов сетчатки. В одном проспективном исследовании из 51 глаза, перенесших витрэктомию, в 7 глазах (13,7%) разрывы не были обнаружены до операции, а в 21 глазу (41%) были обнаружены дополнительные разрывы. При витрэктомии устраняется тракция, а также любые уплотнения и кровь в стекловидном теле.
Таким образом, после операции пациенты редко видят плавающие помутнения. Сетчатка практически полностью прилегает во время операции при помощи перфторуглеродных жидкостей, и практически отсутствует персистирующая субретинальная жидкость в макулярной области. Таким образом, восстановление макулярной функции начинается сразу после операции. После витрэктомии редко встречается отслойка хориоидеи. Эндолазеркоагуляция более комфортна для пациента и вызывает менее выраженное хирургически индуцированное воспаление, чем криопексия.
Если при витрэктомии выполняется пломбирование склеры, то пломба, как правило, меньше размером, особенно при крупных задних разрывах. В артифакичных глазах меньше меняется рефракция, если не применяется склеральная пломба.
Осложнения витрэктомии могут влиять на визуальный и анатомический исход. Возможность ятрогенных разрывов сетчатки в результате витрэктомии вблизи мобильной сетчатки или ущемления стекловидного тела в склеротомиях повышает риск неудач. Крупный пузырек газа может быть связан с глаукомой или захватом ИОЛ в зрачке. После витрэктомии также могут возникать необъяснимые дефекты в поле зрения. Редко встречается складка сетчатки в макулярной области.
Пациент жалуется на выраженные искажения. Эндофтальмит - редкое, но тяжелейшее осложнение. В факичных глазах послеоперационное прогрессирование ядерной катаракты может быть единственной причиной, по которой витрэктомия не рекомендуется рутинно при каждой отслойке сетчатки. У молодого пациента с прозрачным хрусталиком в парном глазу потеря аккомодации при артифакии может быть достаточно неприятной. Поэтому там, где возможно, предпочтительно применять операцию, не ускоряющую прогрессирование катаракты.
Есть также и экономические соображения, которые могут играть роль в выборе между витрэктомией и пломбированием склеры в качестве первичного лечения отслойки сетчатки. Стоимость расходных материалов для операции пломбирования склеры значительно меньше, чем для витрэктомии. Если в дальнейшем требуется хирургия катаракты, разница в стоимости еще более возрастает. Сроки реабилитации после витрэктомии увеличиваются по сравнению с пломбированием склеры.
Как правило, большинство пациентов автора могут вернуться к работе через 1 неделю после пломбирования склеры. После витрэктомии пациенты нетрудоспособны в течение 2-4 недель из-за позиционирования головы и невозможности водить машину. Время восстановления и период нетрудоспособности удлиняются. Тогда как эти факторы могут казаться несущественными в единичном случае, следует учитывать, что в США ежегодно выполняется примерно 30000-50000 операций по поводу отслойки сетчатки.
Дальнейшие исследования необходимы для определения роли витрэктомии в лечении неосложненных отслоек сетчатки. В особенности эти исследования должны предоставить убедительные клинические доказательства того, что польза от витрэктомии больше, чем от пломбирования склеры. В настоящее время главным недостатком витрэктомии в факичных глазах является прогрессирование ядерной катаракты. До тех пор, пока не разработаны лучшие варианты преодоления этого осложнения, пломбирование склеры останется основным вариантом лечения для большинства отслоек сетчатки, а витрэктомия - дополнительным для более сложных случаев.
