Лечение метаболических нарушений при остром лейкозе - форсированный диурез
Различные метаболические нарушения могут выявляться у больных острым лейкозом при диагностике заболевания и проведении химиотерапии. Чаще всего наблюдается гипокалиемия, которая может развиться как до лечения (при моно- и миеломоноцитарных острых лейкозов вследствие высокого уровня лизоцима, вызывающего проксимальную канальцевую дисфункцию), так и на его фоне (назначение препаратов, нарушающих функцию почек: больших доз салуретиков, аминогликозидов, парентеральное назначение амфотерицина В). Возможно развитие гиперкалиемии, что в большинстве случаев обусловлено массивным цитолизом.
Быстрая и массивная гибель лейкозных клеток приводит к выбросу внутриклеточных метаболитов (мочевая кислота, калий, фосфор), способных вызвать развитие опасного для жизни осложнения, известного как синдром лизиса опухоли.
Мочевая кислота способна к депонированию в суставах, вызывая подагрическую артропатию и, что более существенно, в паренхиме почек с возможным развитием почечной недостаточности. В связи с этим необходима ранняя диагностика гиперурикемии.
Профилактика синдрома лизиса опухоли состоит в назначении интенсивной гидратации и форсировании диуреза (больше 150 мл/ч), назначении аллопуринола (300-900 мг/сут) до начала химиотерапии. В некоторых случаях (аллергия на аллопуринол) используется тактика алкалини-зации мочи путем добавления натрия бикарбоната к инфузионным растворам и/или введение ингибитора карбоангидразы (ацетазоламида) с целью увеличения растворимости мочевой кислоты.
Нарушения сердечной деятельности в связи с гиперкалиемией или преципитация фосфата кальция вследствие гиперфосфатемии, приводящая к почечной недостаточности, при мониторировании уровня электролитов плазмы развиваются редко. Коррекция нарушений достигается интенсивной инфузионной терапией, форсированием диуреза с целью «вымывания» токсичных продуктов, образующихся в результате гибели бластов. В этих случаях полезны пероральные препараты, связывающие фосфаты и уменьшающие их абсорбцию (алюминия гидрохлорид или кальция ацетат).
При развитии на фоне гиперкалиемии почечной недостаточности показаны катионные обменные смолы. В ряде случаев для коррекции нарушений требуется гемодиализ.
Синдром лизиса опухоли наиболее часто развивается при остром лимфобластном лейкозе и наиболее тяжело протекает при гиперлейкоцитозе (количество бластов в периферической крови больше 100 • 109/л). При остром миелоидном лейкозе развитие этого синдрома отмечается значительно реже, однако высок риск накопления миелобластов в микроциркуляции (лейкостаз).
Это приводит к легочным и мозговым нарушениям, которые часто сопровождаются геморрагиями и в отдельных случаях приводят к смерти. Важным моментом в этих случаях является необходимость быстрого уменьшения количества циркулирующих бластов. Лейкаферез представляется эффективной, но временной мерой. Немедленное назначение специфической терапии требует особой осторожности ввиду возможности развития опасных для жизни метаболических осложнений.
Нарушения функции печени обычно развиваются на фоне химиотерапии и зависят от ее интенсивности. Первым клиническим проявлением токсического гепатита является повышение активности трансаминаз. Другой важной причиной патологии печени являются вирусные гепатиты, осложняющие проведение дальнейшего лечения острого лейкоза, а в ряде случаев делающие его невозможным.
Необходимо помнить, что иногда, особенно в терминальной стадии заболевания, нарушения функции печени развиваются вследствие ее специфического поражения.
