ЭКГ при мерцании желудочков. Трепетание желудочков
Мерцанием желудочков (МЖ) называются некоординированные сокращения отдельных миокардиальных волокон и их групп при отсутствии целостного сокращения желудочка. Это ведет к прекращению сердечного выброса и циркуляции крови. В большинстве случаев при отсутствии срочных реанимационных мероприятий мерцание желудочков заканчивается смертью больного. Однако описаны случаи самопроизвольного прекращения мерцания или трепетания желудочков с восстановлением исходного (синусового) или замещающего ритма (П. М. Злочевский, А. М. Зальмунина, 1961; Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов, 1972).
Клинически мерцание желудочков проявляется синдромом Морганьи — Адамса — Стокса.
Мерцание желудочков нередко возникает после появления частых политопных желудочковых экстрасистол на фоне полной (или неполной) А - V блокады, мерцания предсердий или в результате нарастания тяжести (частоты сокращений) пароксизмальной желудочковой тахикардии. В последнем случае желудочковая тахикардия может перейти в трепетание желудочков, а затем уже в мерцание желудочков.
При восстановлении исходного ритма вначале обычно появляются отдельные желудочковые комплексы или редкий идиовентрикулярный ритм. В других случаях, особенно после дефибрилляции, быстро восстанавливается синусовый или другой исходный ритм. Основной механизм возникновения мерцания желудочков — множественные microre-entry (малые круговые волны).
На ЭКГ мерцание желудочков имеет вид беспорядочных волн разной амплитуды и формы, идущих в абсолютно неправильном ритме. Вначале эти волны достаточно большой амплитуды (крупноволновая форма > 5 мм), но никаких зубцов определить невозможно. Постепенно волны уменьшаются (мелковолновая форма), между ними возникают отрезки изоэлектрической линии, и затем ЭКГ превращается в длинную горизонтальную изоэлектрическую линию, указывающую на прекращение возбуждения сердца (асистолия). Число волн МЖ колеблется от 350 до 600 в 1 мин. (интервалы < 0,1 — 0,2 сек.).
При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируются относительно ритмичные крупные волны одинаковой амплитуды, идущие с частотой 200 — 350 в 1 мин. (интервалы 0,2 — 0,3 сек.), в которых так же как при мерцании, не удается дифференцировать отдельные зубцы желудочкового комплекса.
Больной Д., 69 лет. Диагноз: ИБС, хроническая коронарная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз. На ЭКГ: возникновение мерцания желудочков на фоне полной А - V блокады, вероятно, дистального уровня, с редким идиовентрикулярным ритмом. Мерцанию желудочков предшествуют три политопных идиовентрикулярных сокращений с желудочковыми комплексами различной ширины и формы, что указывает на смену водителя ритма в желудочках. Второй из этих циклов, возможно, является желудочковой экстрасистолой.
Волны мерцания желудочков разной амплитуды, преимущественно крупные, интервалы между ними различной продолжительности. После прекращения мерцания вновь восстанавливается редкий идиовентрикулярный ритм (около 40 в 1 мин) на фоне полной А - V блокады.
Заключение. Мерцание желудочков, возникшее на фоне полной А - V блокады, вероятно, дистального уровня, с идиовентрикулярным ритмом, миграцией ритма в желудочках и желудочковой экстрасистолой.