Изменение ЭКГ на фоне ТЭЛА. Дифференциация ЭКГ при ТЭЛА
Эволюция ЭКГ при улучшении состояния больного ТЭЛА по стадиям впервые была описана П. М. Злачевским (1964). Она выражается быстрым уменьшением смещения вверх сегмента RS - ТIII,aVF,V1-V3. до полной его нормализации в течение 2 — 7 суток болезни, (соответственно исчезает и реципрокное смещение вниз сегмента RS - ТI,aVL,V5,V6). Одновременно происходит углубление зубца ТIII,aVF,V1-V3(V4). Затем исчезает синдром SI QIII. В дальнейшем в течение 2 — 4 недель уменьшается глубина зубца Т, который к концу этого периода становится положительным. Как было сказано выше (наши наблюдения), блокада правой ветви пучка Гиса исчезает в первые же дни улучшения состояния, одновременно с нормализацией положения сегмента RS - Т.
При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на ЭКГ могут появиться лишь синдром SIQIII и отрицательный зубец ТIII,V1-V3(aVF). И здесь одновременные одинаковые изменения в задненижней и переднеперегородочной областях. Следует отметить, что как раз в некоторых из таких случаев зубец QIII может быть глубоким и широким, а поздний зубец rIII — невысоким. Это, вероятно, обусловлено тем, что до ТЭЛА имело место отклонение электрической оси сердца влево (rSIII), а степень блокады левой задней ветви пучка Гиса невелика. Соответственно исчезает начальный rIII, a SIII существенно не уменьшается, превращаясь вместе с начальным qIII в глубокий и широкий зубец QIII.
Во всех остальных случаях ТЭЛА зубец QIII выражен, но узкий в противоположность уширенному QIII при задненижнем инфаркте миокарда.
Таким образом, основными ЭКГ признаками, позволяющими дифференцировать ТЭЛА и инфаркт задненижней стенки левого желудочка, являются: 1) однонаправленное смещение сегмента RS - Т вверх в III и правых трудный отведениях; 2) инверсия зубца Т также одновременно в III, aVF и правых грудных отведениях; 3) нормальная ширина зубца QIII при наличии выраженных смещений вверх сегмента RS - ТIII,V1,V2; 4) поэтапное увеличение степени блокады правой ветви пучка Гиса. Остальные признаки, такие как отсутствие увеличенного QII, подъема сегмента RS - Т и отрицательного Т_ и сочетание блокады левой задней (RSI, QRIII) и правой ветвей пучка Гиса могут наблюдаться и при задненижнем инфаркте миокарда, хотя очень характерны для ТЭЛА. При ТЭЛА, особенно рецидивирующей, могут увеличиваться зубцы РII,III, aVF как признак острой перегрузки правого предсердия.
В острый период ТЭЛА могут наблюдаться пароксизмы мерцательной аритмии и тахикардии, экстрасистолия и полная или неполная А - V блокада.
В некоторых случаях ТЭЛА на ЭКГ могут отсутствовать описанные изменения или может появиться атипичная картина. Так у больных ишемической болезнью сердца нередко, наряду с типичными для ТЭЛА изменениями, отрицательный зубец Т может быть зарегистрирован во всех грудных отведениях или только в левых и отведениях I, aVL (по П. М. Злачевскому, 1978 — «левый тип ЭКГ при ТЭЛА»). Описано при ТЭЛА и отклонение электрической оси сердца влево или сочетание блокады правой ветви с блокадой левой передней ветви пучка Гиса. Мы наблюдали случаи появления блокады левой ножки пучка Гиса при ТЭЛА у больного с ишемическои болезнью сердца. Эти признаки ни в коем случае не указывают на наличие ТЭЛА, однако нельзя на этом основании и исключить ее при характерной клинической картине.
Часть описанных ЭКГ симптомов могут наблюдаться и в других случаях острого легочного сердца (тяжелые пневмонии, спонтанный пневмоторакс), но реже и они менее выражены.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.