Адреномиметики при острой сердечной недостаточности. Добутамин при острой сердечной недостаточности
Адренергическую систему рассматривают как центральную систему в регуляции миокардиальной сократимости и сосудистого тонуса; адреномиметики — мощные препараты, используемые в лечении ОСН. Эти препараты назначают в отдельных ситуациях при гипоперфузии, когда другие мероприятия невозможны или неэффективны.
Если эти инотропные препараты назначают, то следует определить четкие причины прекращения их применения и возможные побочные эффекты в случае их отмены. В случаях отсутствия инотропной поддержки часто требуется замена терапии per os с переоценкой клинического состояния. В то же время не следует рекомендовать перерывы в назначении или «инотропные выходные» из-за отсутствия информации о рисках, связанных с этими препаратами.
Добутамин при острой сердечной недостаточности
Добутамин наиболее часто используют в Европе и США в качестве положительного инотропного препарата, несмотря на наличие доказательств, что его применение увеличивает летальность. Распространенность использования добутамина обусловлена как практическими предпочтениями, так и клинической необходимостью. Добутамин улучшает показатели СВ путем прямого увеличения сократимости и уменьшения постнагрузки, а также усиления хронотропного эффекта. Добутамин показан пациентам с ОСН с низким СВ и САД < 85-90 мм рт. ст., часто в дополнение к сосудорасширяющим препаратам.
У многих пациентов улучшается почечная перфузия при дозах добутамина 1-2 мкг/кг/мин, хотя высокие дозы (5-10 мкг/кг/мин) могут стать необходимыми при более выраженной гипоперфузии. При инфузии > 24-48 час может возникнуть тахифилаксия, частично из-за рецепторной десенсибилизации. В целом добутамин (или допамин) является предпочтительным инотропным препаратом у больных с выраженной гипотензией и в условиях тяжелой дисфункции почек, учитывая почечную экскрецию милри-нона. Лечение бета-АБ приведет к конкурентному антагонизму действия добутамина, и для получения желаемого гемодинамического эффекта потребуются более высокие дозы препарата (10-15 мкг/кг/мин). Некоторые исследователи сообщают, что в присутствии карведилола гемодинамические эффекты добутамина не только ослабляются, но и происходит увеличение давления в легких и ОПСС.
В тех случаях, когда реакции на добутамин недостаточно, его можно заменить на милринон. В условиях непрерывного мониторирования АД и сердечного ритма следует использовать наименьшую эффективную дозу добутамина. Пациента необходимо постепенно отключать от добутамина и оценивать клиническое состояние больного при переходе на каждую новую дозу. Помочь в отмене препарата может временное назначение препаратов, снижающих преднагрузку.
Добутамин как агонист бета1- и бета2-адренорецептора с варьирующим воздействием на а-рецепторы обладает несколькими видами воздействий. Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к росту хронотропного и инотропного эффектов через увеличение содержания внутриклеточного цАМФ и кальция, а также через прямую активацию чувствительных к электрическому напряжению кальциевых каналов. При малых дозах стимулирования b2- и а-рецепторов происходит вазодилатация, что снижает импеданс Ао и ОПСС с уменьшением постнагрузки и опосредованным увеличением СВ.
MP также уменьшается, способствуя дополнительному увеличению кровотока в Ао. При более высоких дозах может развиться вазоконстрикция с уменьшением венозной емкости и увеличением давления в ПП. Неблагоприятные побочные эффекты добутамина: тахикардия, повышение ЧСЖ при ФП, увеличение числа предсердных и желудочковых нарушений ритма, ишемия миокарда и, возможно, некроз КМЦ через прямое токсическое воздействие и индукцию апоптоза. Короткий период полувыведения добутамина может уменьшать некоторые побочные эффекты.
Гемодинамический и другие эффекты добутамина изучали, однако известно только одно плацебо-контролируемое рандомизированное исследование пациентов с ОСН. Исследование CASINO (CAlcium Sensitzer or Inotrope or None), имевшее некоторые методические проблемы, с участием больных с СН и сниженным СВ продемонстрировало 42% смертность в течение 6 мес при дозе добутамина < 10 мкг/кг/мин по сравнению с 28,3% в группе плацебо (р = 0,02). Такое увеличение смертности было отмечено и в других исследованиях ХСН и ОСН.
