Вазодилататоры при острой сердечной недостаточности. Нитраты при острой сердечной недостаточности
В отсутствие гипотензии, вазоди-лататоры рекомендуют большинству пациентов с ОСН в качестве первой линии терапии. В настоящее время доступны три типа вазодилататоров, которые вызывают расширение сосудов, увеличивая содержание внутриклеточного цГМФ, но каждый из них обладает уникальными характеристиками.
Нитраты. Органические нитраты — одни из старейших препаратов, используемых для лечения ОСН. Нитраты в малых дозах являются мощными венодилататорами, вызывающими быстрое снижение венозного давления в легких и ДН желудочков, уменьшая венозный застой, одышку и потребность миокарда в кислороде. При более высоких дозах и при наличии вазоконстрикции нитраты расширяют артериолы, уменьшая постнагрузку и увеличивая СВ.
Нитраты относительно селективны к эпикардиальным КА по сравнению с интрамуральными, что приводит к росту коронарного кровотока и делает прием нитратов полезным для пациентов с сопутствующей острой ишемией миокарда. Начальная доза для нитроглицерина обычно 20 мкг/мин с быстрым увеличением дозы при титровании каждые 5-15 мин на 20 мкг/мин или путем удвоения дозы.
Дозу можно изначально оттитровать с целью немедленного уменьшения симптомов, но обычно предпочтительнее снижение АД по меньшей мере на 10 мм рт. ст. при САД > 100 мм рт. ст. Дозы нитратов могут быть уменьшены, если САД = 90-100 мм рт. ст., и применение их может быть прекращено, если САД < 90 мм рт. ст.
В Европе нитраты вводят в/в пациентам с ОСН в 38% случаев, а в США — только 9% пациентам. Частично это различие можно объяснить доступностью в США несиритида, но в основном это связано с приверженностью американских врачей к большим дозам диуретиков и положительных инотропных препаратов.
Органические нитраты могут быть также назначены per os, сублингвально или в виде спрея, что позволяет проводить соответствующую неотложную терапию до получения в/в доступа.
Существует небольшой опыт клинических испытаний органических нитратов. В рандомизированном исследовании 110 пациентов с молниеносной формой OЛ лечение высокими дозами нитратов, по сравнению с низкими дозами нитратов и высокими дозами фуросемида, уменьшало число ИМ и потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В другом исследовании с целью оценки применения несиритида у больных с одышкой в покое, развившейся в результате ДХСН, 143 пациентам назначали нитроглицерин; было продемонстрировано незначительное и умеренное уменьшение ДЗЛК без существенного улучшения состояния пациентов с одышкой в течение 3 час после приема нитроглицерина, но доза была на удивление низкой (42 мкг/мин).
В небольшом исследовании, в котором нитроглицерин интенсивно титровали до средней дозы 155 мкг/мин за 3 час, отмечалось значительное снижение ДЗЛК (на 4-6 мм рт. ст. от исходных значений) в течение от 1 до 12 час, но через 24 час различий не было (рис. 24-9)- Отсутствует информация об уменьшении одышки в этом исследовании, но клинические данные свидетельствуют в поддержку назначения этих препаратов для быстрого уменьшения симптоматики.
Основным ограничением использования органических нитратов является толерантность к ним, которая развивается в течение 24 час. Головная боль — наиболее распространенный побочный эффект (у 20% пациентов в течение 24 час); кроме того, есть сообщения о возникновении болей в животе. Также можно отметить симптомы гипотензии (5%), но они быстро устранимы. Как любой препарат, который может уменьшить преднагрузку, прием нитроглицерина пациентами, которые зависят от преднагрузки (пациенты с уже низкой или почти нормальной преднагрузкой или стенозом АК), может привести к выраженной гипотензии.