Нитропруссид натрия при острой сердечной недостаточности. Эффективность нитропруссида натрия
Нитропруссид натрия (НПН) является одним из наиболее эффективных препаратов, но его недостаточно широко используют для лечения ОСН (< 1% больных ОСН в Европе и США), особенно в случаях значительно повышенной постнагрузки (например, при гипертензивной ОСН) или при умеренной/тяжелой MP. НПН сбалансировано снижает постнагрузку и преднагрузку (что можно точно оттитровать) из-за очень короткого периода полувыведения (от нескольких секунд до нескольких минут), что приводит к резкому снижению ДН желудочков и перераспределению потока MP. Внутривенное введение обычно мониторируют с помощью инвазивной оценки АД, но в настоящее время во многих центрах используют манжеты для автоматического измерения АД.
Обычно целями титрования дозы нитропруссида натрия служит быстрое улучшение клинического состояния и достижение САД = 90-100 мм рт. ст.; использование КЛА может помочь в достижении других гемодинамических целей. Рекомендуется постепенно снижать дозу НПН до полного прекращения приема во избежание «гипертензивного отскока».
Являющийся пролекарством нитропруссид натрия быстро метаболизируется до NO и цианида, не обладает аритмогенными свойствами, но улучшает насыщение миокарда кислородом, уменьшая постнагрузку и напряжение стенок, не вызывая выраженных электролитных нарушений и редко бывая токсичным. Тяжелая гипотензия возникает редко и легко устраняется. Тем не менее отмечается значительная вазодилатация интрамиокардиальных сосудов, возможно развитие синдрома обкрадывания, следовательно, НПН нельзя рекомендовать для пациентов с миокардиальной ишемией.
Наиболее распространенные жалобы при приеме нитропруссида натрия связаны с метаболитом цианида: тошнота, дискомфорт в животе, расстройство чувствительности и депрессия. Цианид редко накапливается в организме, но при нарушении функции печени и дозах НПН выше 250 мкг/мин при введении > 48 час этот риск увеличивается. Тиоцианиды могут накапливаться у пациентов с умеренной и тяжелой ПН, когда им длительно вводят высокие дозы НПН (обычно > 400 мкг/мин) в течение суток, что, как правило, не отвечает целям лечения ОСН.
Рандомизированные исследования использования нитропруссида натрия у больных с острой сердечной недостаточностью отсутствуют, однако многочисленные испытания препарата продемонстрировали резкое сокращение ДЗЛК (15 мм рт. ст.) и заметное увеличение СВ, связанного с увеличением диуреза, натрийурезом и снижением нейрогормональной активности. Одно плацебо-контролируемое исследование больных после ОИМ было остановлено раньше срока из-за увеличения выживаемости при приеме НПН.
В крупномасштабном исследовании с участием 812 мужчин с ОИМ и повышенным ДН ЛЖ (> 12 мм рт. ст.) было продемонстрировано благотворное гемодинамическое влияние НПН и отсутствие различий в 13-недельной смертности (НПН — 17% vs плацебо — 19%). Однако post-hoc анализ пациентов, получавших НПН в течение 9 часов после ОИМ, показал, что смертность была выше по сравнению с плацебо (24,2% vs 12,7%, р = 0,027), в то время как прием нитропруссида натрия после 9 час улучшал выживание (14,4% vs 22,3%, р = 0,023). Эти результаты были истолкованы как свидетельство увеличения смертности при раннем назначении НПН, и был сделан вывод, что НПН небезопасен для пациентов с ОКС или ОСН.
Повторный post-hoc анализ выявил высокую чувствительность препарата в сложных условиях, однако это игнорируют в интересах выживания пациента с ОСН после острого события. В другом исследовании была продемонстрирована польза применения НПН у пациентов с тяжелым стенозом АК и дисфункцией ЛЖ: НПН быстро и надежно улучшал гемодинамику, а также функцию сердца и почек.
Сомнения врачей в отношении метаболитов цианида и исторически сложившиеся требования инвазивного артериального мониторирования ограничивают использование этого высокоэффективного препарата.
