Неинвазивная оценка гемодинамики - ЭхоКГ. Диуретики при острой сердечной недостаточности
Другой потенциальной целью терапии служит неинвазивная оценка гемодинамики или объемного статуса пациента. Измерения биоимпеданса при прохождении тока через грудную клетку в сочетании с неинвазивным мониторированием АД и пульса обеспечивают оценку гемодинамических переменных (например, УО, СВ, ОПСС), сократимости миокарда и наличия жидкости в грудной клетке. Эти измерения относительно хорошо коррелировали с методом термодилюции, СВ, являясь предикторами состояния в амбулаторных условиях, их польза в условиях стационара не установлена.
Алгоритмы оценки биоимпеданса будут введены во многие имплантируемые кардиостимуляторы и ИКД даже при отсутствии оценки их роли на стационарном этапе лечения ОСН.
Допплеровская ЭхоКГ помогает определить СВ, ДН ЛЖ, ДЛА, легочное сосудистое сопротивление и давление в ПП — все то, что может повлиять на выбор лечения в стационаре. Наиболее перспективным новым показателем является полученное с помощью тканевой допплерографии отношение Е к Еа. Е/Еа > 15 является предиктором ДЗЛК > 15 мм рт. ст. с чувствительностью 86% и специфичностью 88% (точность определения была продемонстрирована в ОНП и ОИТ). Эти и другие неинвазивные показатели требуют дальнейшей проверки перед внедрением в широкую практику ведения пациентов с ОСН.
Диуретики при острой сердечной недостаточности
Диуретики являются основой медикаментозного лечения при перегрузке объемом у больных с сердечной недостаточностью. Дальнейшее обсуждение будет посвящено их конкретному применению у больных с ОСН. В целом пациенты с перегрузкой объемом должны получать в/в петлевые диуретики, учитывая их низкую абсорбцию для per os и более предсказуемую фармакодинамику. Высокие начальные дозы диуретика необходимо назначать тем больным, которые получали диуретик амбулаторно, имеют сниженную функцию почек и тяжелую перегрузку объемом. Учитывая выраженную кривую дозозависимого эффекта этих препаратов, титрование дозы должно быть быстрым, с удвоением дозы до тех пор, пока не будет получено эффективного ответа.
Если есть значительная перегрузка объемом (5-10 л) или резистентность к диуретику, следует рассмотреть возможность непрерывного в/в вливания. Изучение непрерывного в/в введения петлевых диуретиков предполагает больший диурез по сравнению с болюсным введением, обладающим потенциально лучшим профилем безопасности, включая менее выраженную компенсаторную задержку натрия, ухудшение функции почек, ототоксический эффект, симптомы подагры, гипотензию и расстройства ЖКТ. Несмотря на ограниченное число работ, в метаанализе двух клинических исследований было показано снижение на 48% общей смертности (ОС) (относительный риск 0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,38-0,71) при непрерывном в/в введении по сравнению с болюсным.
Если необходимо добиться дополнительного диуреза, применение диуретиков, которые блокируют дистальные канальцы, может значительно усилить эффективность петле-вых диуретиков. Внутривенное введение хлоротиазида (500-1000 мг) или прием метолазона (2,5-10 мг) per os до введения петлевых диуретиков эффективны, но эти препараты следует принимать под контролем, т.к. возможны развитие гипотензии, ухудшение функции почек и электролитные нарушения. Нестероидные противовоспалительные средства могут значительно снижать эффективность диуретика, уменьшая синтез почечных вазодилататорных простагландинов, поэтому следует избегать назначения этих препаратов. Если гипокалиемия является стойкой, то следует рассмотреть вопрос о назначении калийсберегающих диуретиков, таких как спиронолактон или эплеренон.
Неотложный прием фуросемида первоначально может вызвать временную вазоконстрикцию и, как следствие, ухудшение гемодинамики у больных с ОСН. Следовательно, необходима сопутствующая сосудорасширяющая терапия для преодоления этого негативного действия. Венодилатация с последующим уменьшением «почечной постнагрузки» и венозного давления в легких может сыграть важную роль в быстром улучшении функции почек и уменьшении одышки соответственно. Нарушения электролитного баланса, в т.ч. гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия, — общие последствия интенсивной терапии диуретиками, поэтому необходим ежедневный мониторинг с возможностью активной коррекции.
Помимо нескольких других неблагоприятных побочных эффектов, предполагают, что диуретики могут способствовать ухудшению почечной функции и выживаемости пациентов. На основе исследований на животных было выдвинуто предположение, что прием фуросемида ускоряет прогрессирование дисфункции ЛЖ при ХСН. Таким образом, растет тенденция к ограничению применения диуретиков, насколько это возможно.
