Функция почек при острой сердечной недостаточности. Ухудшение функции почек при сердечной недостаточности
Функция почек — третье основное условие современного подхода к лечению пациентов с ОСН. Лечение ОСН в случае сохранной функции почек обычно не представляет трудностей. Диуретики можно назначать в стандартных дозах, при этом функция почек и ОЦК необходимо тщательно контролировать для предотвращения развития гиповолемии. Приблизительно у 70% больных диагностируют по крайней мере умеренную ПН.
У некоторых пациентов ухудшение функции почек является следствием прогрессирования СН, поэтому лечение СН с применением вазодилататоров и диуретиков помогает нормализовать функции почек. Организм таких пациентов обычно реагирует на диуретики. После устранения основных гемодинамических нарушений может быть полезен дальнейший прием ИАПФ. У других пациентов с существовавшей ранее ПН необходимы более интенсивные схемы терапии диуретиками для преодоления резистентности, связанной с ПН; у таких пациентов существует большая вероятность ухудшения функции почек во время госпитализации.
Сопоставление исходных изменений функции почек, степени и скорости развития изменений дает некоторое представление, какие именно формы ПН имеют место. К сожалению, многих пациентов воспринимают как больных с комбинацией ОПН и ХПН, требующей более «агрессивного» лечения для увеличения диуреза; этих же больных оценивают как больных с высоким риском развития осложнений от терапии диуретиками.
Ухудшение функции почек во время лечения ОСН происходит у 25-45% пациентов, поступивших с диагнозом ОСН; это увеличивает время пребывания больного в стационаре и смертность после выписки из стационара. ФР ухудшения функции почек служат возраст, сниженный исходный клиренс Кр (ККр), ФП, применение АК, высокие дозы петлевых диуретиков, наличие в анамнезе СН, нарушения функции почек, СД или АГ. Удивительно то, что ухудшение функции почек не связано с применением ИАПФ, исходным уровнем Кр сыворотки, степенью систолической дисфункции или такими гемодинамическими нарушениями, как более низкое ДН, сниженный СВ или предполагаемое нарушение перфузионного давления в почках. Такие признаки имеют важные последствия.
Во-первых, становится ясно, что зависимость от абсолютного значения концентрации Кр сыворотки может ввести в заблуждение, поэтому следует рассчитывать показатель СКФ у больных с ОСН. Во-вторых, избыточный диурез или сниженный СВ не являются основной причиной ухудшения почечной функции. Действительно, в большинстве случаев ДН во время ухудшения является повышенным. Предполагают, что это ухудшение, скорее всего, связано с исходными структурными поражениями почек и нейрогормональными факторами, влияющими на внутри- и внепочечную гемодинамику.
Поскольку окончательные результаты лечения неизвестны, то в случае перегрузки объемом, в дополнение к соответствующей сосудорасширяющей терапии, показана интенсивная терапия диуретиками.