Несиритид при острой сердечной недостаточности. Механизмы действия и эффективность несиритида
МНУП, рассмотренный ранее как средство диагностики, также можно использовать в фармакологических дозах для лечения ОСН. Несиритид (рекомбинантный человеческий МНУП) идентичен эндогенному пептиду и вызывает мощную вазодилатацию вен и артерий, включая КА, а также значительно снижает венозное давление, ДН желудочков и мягко увеличивает СВ с последующим уменьшением одышки.
Как и в случае с другими вазодилататорами, несиритид может снизить потребность пациента в диуретике, но результаты клинических исследований содержат ограниченные доказательства выраженного прямого «натрийуретического» действия. Несиритид показан больным с ОДХСН, которые имеют одышку в покое или во время минимальной активности, но это не должно рассматриваться как показание для замены диуретика, увеличения диуреза, защиты почечной функции или улучшения выживаемости. Болюсное введение 2 мкг/кг, за которым следует 0,01 мкг/кг/мин, — рекомендуемая начальная доза несиритида.
Существует клинический опыт передозировки препарата, но для пациентов с симптомами перегрузки объемом и повышенным АД можно рассматривать увеличение дозы. Несиритид реально влияет на гемодинамику, его применяют с учетом необходимости частой коррекции доз. Привыкание к препарату не происходит, однако высокая его стоимость, отсутствие доказательств клинической пользы (по сравнению с другими, менее дорогими и более легко титруемыми препаратами), потенциальные проблемы безопасности, в т.ч. увеличение смертности, ограничивают его назначение.
Несиритид оказывает свое действие через гуанилатциклазасвязанные рецепторы НУП (НУПР А и В), вызывая вазодилатацию, обусловленную цГМФ. Гипотензия, порой длительная (> 2 час), несмотря на относительно короткий период полувыведения пептида (18 мин), наиболее распространена у больных со статусом сниженного объема, следовательно, несиритид показан пациентам с симптомами и признаками застоя.
Головная боль возникает реже, чем от нитроглицерина. Другие эффекты несиритида: нейрогормональный антагонизм с уменьшением уровня вазопрессина, альдостерона и симпатического тонуса, а также изменения внутрипочечной гемодинамики и клубочковой фильтрации. В некоторых клинических исследованиях было отмечено снижение потребности в диуретике, а их гемодинамическая эффективность была продемонстрирована у пациентов с ПН и ОСН.
Применение препарата не улучшало выделение мочи или почечную функцию у пациентов с ОСН с увеличением уровня Кр, если использовали рекомендованные в настоящее время дозы. Небольшой ретроспективный обзор свидетельствует о том, что низкодозовый режим несиритида (от 0,0025 до 0,005 мкг/кг/мин без болюсного введения) вызывал такой же диурез с меньшим количеством диуретика и снижением содержания Кр плазмы и АМК по сравнению со стандартным дозами несиритида или других препаратов. Таким образом, остается надежда, что теоретически ожидаемое эффективное воздействие на функцию почек может быть достигнуто посредством применения различных схем дозирования несиритида.
Программа клинического применения несиритида обширна. В ранних исследованиях была установлена его гемодинамическая эффективность и отсутствие аритмий по сравнению с добутамином. В исследовании VMAC (Vasodilation in the Management of Acute CHF) были рандомизированы 489 пациентов с ДХСН и одышкой в покое для приема нитроглицерина, несиритида или плацебо в течение 3 час. Через 3 час у пациентов, получавших несиритид, отмечалось значительно большее снижение ДЗЛК (на 5,8 мм рт. ст. относительно исходных значений) по сравнению с нитроглицерином (на 3,8 мм рт. ст.; р = 0,03) и плацебо (на 2,0 мм рт. ст.; р = 0,001) и уменьшение одышки по сравнению с плацебо (р = 0,03; без различий при сравнении с нитроглицерином).
Последующие публикации на основе результатов открытых нерандомизированных исследований показали улучшение выживаемости при использовании несиритида по сравнению с добутамином. Однако в результате анализа рандомизированных клинических контролируемых исследований было установлено, что применение несиритида было связано с увеличением риска (> 45%) ухудшения функции почек и увеличением смертности. Последние обновленные данные свидетельствуют о возможном удвоении риска смерти при лечении пациентов несиритидом по сравнению с контрольным лечением (ОР 1,93; 95% ДИ 1,06-3,52; р = 0,03). Эти результаты спорные и не окончательные; тем не менее они создали условия для проведения крупномасштабных клинических испытаний с целью определения эффективности и безопасности несиритида.
