Кардиальная форма ревматизма. Недостаточность двустворчатого клапана при ревматизме
Кардиальная форма ревматизма, т. е. ревматический эндомиокардит, не сопровождаемый полиартритом, часто просматривается, и тогда мы имеем дело со вторым вариантом. В анамнезе больного имеется или полностью вся клиническая картина первого варианта, или только указание на перенесенные ангины и часто повторяющийся «грипп» (возможно, ревматический эндомиокардит). Иногда в анамнезе нет ничего такого, что указывало бы на перенесенный ревматизм, и в таких случаях порок обнаруживается случайно.
Ввиду полной компенсации порока больной не предъявляет никаких жалоб. Последние нередко возникают лишь после того, как больной узнает от врача, что у него имеется органическое поражение сердца. Тогда впервые больной начинает жаловаться на сердцебиение, затруднение дыхания и другие явления нервно-психического происхождения (ятрогения).
При осмотре иногда обнаруживается незначительное выпячивание в области сердца (горб), если порок развился в раннем детском возрасте. У детей и у худых субъектов видно на глаз и, как правило, легко определяется усиление сердечного толчка, смещенного влево и вниз.
Рентгенологическое исследование указывает на так называемое сглаживание талии (т. е. промежутка между дугой аорты и левым желудочком); этот угол заполняется силуэтом легочной артерии и ушка левого предсердия; кроме того, определяется закругление верхушки левого желудочка (гипертрофия) и увеличение длинника сердца (расширение). Рентгенокимограмма обнаруживает умеренно увеличенную зону зубцов левого предсердия и правого желудочка.
При аускультации слышен систолический шум, иногда с музыкальным оттенком, напоминающим посвист молодого петушка.
Шум занимает или всю систолу, или только часть ее, хорошо выслушивается у верхушки сердца и проводится по направлению к подмышечной области вдоль V и VI ребра, определяется легче всего на высоте выдоха при задержке дыхания. Первый тон иногда слышен отчетливо, а иногда полностью покрывается шумом. Второй тон на легочной артерии умеренно акцентуирован. Пульс нормальный по частоте, наполнению и напряженности (кровяное давление плечевой артерии в пределах средних цифр).
Электрокардиограмма или вполне нормальна, или обнаруживает некоторый поворот оси влево. Венозное давление, скорость кровотока и другие показатели кровообращения находятся в пределах нормы.
К третьему, с нашей точки зрения важному, варианту мы относим следующую ситуацию.
Больной поступает под наблюдение в состоянии полной компенсации или с начальным расстройством кровообращения. После ангины или катарра верхних дыхательных путей вспыхивает рецидив эндомиокардита большей или меньшей силы, который, как правило, ведет к усилению декомпенсации. При этом часто обнаруживаются признаки развития сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, а также иногда формирование и других пороков (главным образом аортального).
Мы выделяем этот вариант в интересах установки принципов терапии, так как наличие растущей декомпенсации на почве обострения ревматического эндомиокардита требует настойчивой антиревматической терапии, а между тем признаки расстройства циркуляции нередко заставляют врачей отказываться в таких случаях от применения больших доз салициловокислого натрия, что, конечно, совершенно неправильно.