Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Митральный стеноз
Данный порок почти всегда имеет ревматическую этиологию. Лишь очень редко встречается как врожденный порок; еще реже сужение отверстия возникает на почве атеросклероза. Иногда к сужению левого предсердно-желудочкового отверстия приводит чисто механическое сдавление его при аневризме аорты и недостаточности аортальных клапанов. Этот порок чаще встречается у женщин.
Изолированное сращение створок клапана на секции обнаруживается сравнительно редко. Это так называемые случаи чистого стеноза. Чаще имеет место поражение двустворчатого клапана с его недостаточностью и Рубцовым сужением левого предсердно-желудочкового отверстия в результате эволюции ревматического вальвулита. Левое предсердие обычно значительно расширено. В его ушке, а иногда и в полости предсердия обнаруживаются тромбы. Правый желудочек расширен и значительно гипертрофирован. Правое предсердно-желудочковое отверстие и правое предсердие также иногда расширены. Левый желудочек не увеличен, а иногда даже уменьшен, стенки его не утолщены.
Печень всегда значительно увеличена (мускатная печень), нередко в ней отмечаются проявления цирроза. Легочная артерия значительно склерозирована В легких могут обнаруживаться следы новых и старых инфарктов.
В связи с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия прохождение крови из левого предсердия в левый желудочек затруднено. Левое предсердие вследствие этого расширяется и гипертрофируется. Недогруженный левый желудочек иногда несколько атрофируется. Его систола совершается с большей быстротой, что, по мнению некоторых авторов, и обусловливает более громкий первый тон, выслушиваемый над верхушкой сердца. Прохождение крови через суженное левое предсердно-желудочковое отверстие вызывает диастолический шум; он особенно нарастает в конце диастолы желудочка вследствие присоединения в этот момент сокращения предсердия (предсистолы).
По-видимому, в связи с различной продолжительностью систолы правого и левого желудочка, а также с механизмом захлопывания клапанов возникает раздвоение второго тона сердца. При значительном сужении левого предсердно-желудочкового отверстия кровь при прохождении из предсердия в желудочек вызывает шум и вибрацию (дрожание) грудной клетки — феномен так называемого кошачьего мурлыканья. При этом пороке малый круг кровообращения переполнен кровью значительно больше, чем при недостаточности двустворчатого клапана. Давление в легочной артерии повышено и акцент второго тона над ней выражен очень отчетливо.
Правый желудочек по той же причине весьма значительно гипертрофируется. Скопление крови в печени и в системе легочной артерии (депо) ведет к уменьшению количества циркулирующей крови, поэтому отеки на конечностях и в других местах часто совершенно отсутствуют или мало выражены. Печень же всегда велика вследствие венозного застоя.
Цианоз развивается главным образом вследствие усиленного использования кислорода тканями организма (Фогельсон).
Переполнение кровью предсердий с их ушками и периферических вен, а также вен и капилляров малого круга приводит к появлению кровохаркания и развитию инфарктов легких, которые встречаются, однако, чаще при сочетании недостаточности клапана с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия.
При ослаблении правого желудочка и значительном его расширении может наступить относительная недостаточность трехстворчатого клапана; часть крови во время систолы правого желудочка не попадает в малый круг, давление в нем падает, акцент второго тона легочной артерии ослабевает.
В связи с переполнением малого круга кровью и образованием вследствие этого транссудата в альвеолах может возникнуть припадок сердечной астмы (независимо от ослабления левого желудочка).
Вследствие выключения из факторов компенсации при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия левого желудочка, т. е. наиболее мощного отдела сердца, клиническая картина при этом пороке приобретает тяжелый характер, чем обусловливается и непродолжительность жизни этих больных.