MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Анестезия при каротидной эндартерэктомии (КЭ). Выбор метода и мониторинг

Разрез на шее обычно вертикальный, непосредственно кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы над сонной артерией ниже угла нижней челюсти. Голова пациента отвернута от операционного поля, что может не очень удобно. После разреза обычно пережимаются общая, наружная и внутренняя сонные артерии. Выполняется артериотомия, и удаляются бляшки. Многие хирурги закрывают артерию наложением заплаты, что снижает риск повторного стеноза. Наложение заплаты продлевает процесс ушивания раны. Обычно в ране оставляют дренаж. Эверсионная эндартерэктомия сопровождается большей нестабильностью сердечно-сосудистой системы, вероятнее всего связанной с пересечением нерва к каротидному синусу.

Местная или обшая анестезия при каротидной эндартерэктомии?

У каждого из этих методов свои теоретические и практические преимущества и недостатки.

Масштабное сравнительное исследование (GALA) (n=3800) не выявило отличий между общей и местной анестезией в отношении риска развития инсульта, инфаркта миокарда или смерти во время операции. Систематический анализ всех рандомизированных исследований по этой теме не дал убедительных доказательств лучшего исхода при каком-либо из методов.

Методы местной анестезии при каротидной эндартерэктомии:
• Местная анестезия достигается комбинацией местной инфильтрации и блокады поверхностных и глубоких ветвей шейного сплетения.
• Блокада глубокого шейного сплетения более рискованна (субарахноидальная и внутриартериальная инъекция, паралич диафрагмального нерва), но вызывает более быструю анальгезию. Исследования на трупах показали, что всегда имеется связь между глубокой и поверхностной частью шейного сплетения, если местный анестетик вводится под шейную фасцию. Пo этой причине многие анестезиологи используют только поверхностную блокаду.
• Шейная эпидуральная анестезия используется лишь в отдельных центрах. Она обеспечивает хорошие условия для работы хирурга, но имеется большой риск прокола твердой мозговой оболочки, эпидуральных вен и паралича дыхательных мышц.

Методы обшей анестезии при каротидной эндартерэктомии (КЭ):
• Отсутствуют четкие подтверждения преимущества какого-либо препарата или комбинации при проведении каротидной эндартерэктомии (КЭ). Теоретически севофлурап и пропофол лучше изофлурана в отношении поддержания ауторегуляции мозга и быстрого выхода из наркоза в конце операции.
• Для интраоперационной анальгезии обычно используют ремифентанил.
• Использование закиси азота при каротидной эндартерэктомии (КЭ) связано с повышением частоты послеоперационной ишемии миокарда.
• Проходимость дыхательных путей обеспечивается с помощью надъязычного воздуховода или эндотрахеальной трубки. Надъязычный воздуховод может снизить гемодинамические реакции, связанные с ларингоскопией, но во время операции доступ к дыхательным путям в экстренных случаях будет затруднен. Также они могут вызвать смещение мягких тканей, что затруднит хирургический доступ.

каротидная эндартерэктомия

Обезболивание при каротидной эндартерэктомии (КЭ):
• Для облегчения боли после операции обычно достаточно парацетамола и слабых опиоидов.
• НПВС нельзя назначать вместе с аспирином и клопидогрелом.

Мониторинг при каротидной эндартерэктомии (КЭ):
• Инвазивный мониторинг АД необходим всем пациентам. В идеале венозный и артериальный катетер для облегчения доступа устанавливают на разных руках.
• Необходим нейромониторинг.

Пациенты в условиях местной анестезии при каротидной эндартерэктомии (КЭ)

Мониторинг пациентов в сознании можно проводить при оценке различных аспектов понимания и способности к реакции.
• Просто спрашивать «все в порядке?» недостаточно.
• Регулярно оценивается способность пациента следовать командам.
• При сжимании присоединенного к датчику давления пакета с жидкостью можно оценивать двигательную реакцию противолежащей стороны, не поднимая операционной простыни.
• Обратный счет от 100 является стандартным методом оценки речи и способности выполнять задания.
• О любых ухудшениях нужно немедленно сообщить хирургу.

Пациенты в условиях общей анестезии. Так как клиническая оценка неврологического статуса невозможна, кроме стандартного мониторинга необходимо применять какой-либо метод нейромониторинга. Используются следующие виды нейромониторинга (в комбинации или по отдельности). Ни один из методов не является идеальным.

каротидная эндартерэктомия

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) при каротидной эндартерэктомии (КЭ)

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) при каротидной эндартерэктомии (КЭ) позволяет, с одной стороны, определить скорость кровотока в ипсилатералытой средней мозговой артерии (MCAFV) как суррогатного маркера недостаточности коллатерального кровотока виллизиева круга, а С другой стороны, выявить эмболы.

Значимое снижение MCAFV (0-15% от исходной) обычно ассоциируется с инсультом в послеоперационном периоде. Однако различные пороговые значения MCAFV (снижение <30 см/с, соотношение клипса/до клипсы <0,6, снижение MCAFV >50%) не являются достоверными критериями для выявления ишемии или пациентов, которым требуется установка шунта.

Основные послеоперационные нарушения возникают вследствие эмболии (с вероятностью 90% при КЭ), а не изменений церебральной гемодинамики. С помощью ТКДГ можно выявить газовые и солидные эмболы либо с помощью опытного специалиста, либо в режиме полуавтоматических поисковых систем. При этом можно различить газовые и твердые эмболы. Газовые эмболы не всегда клинически значимы и возникают при открытии и закрытии шунта. Твердые эмболы обычно вызывают ухудшение когнитивных функций после КЭ. Некоторые клиники рекомендуют использовать декстран-40 у пациентов с большим количеством эпизодов микроэмболии в послеоперационном периоде.

Ближняя инфракрасная спектроскопия (БИКС) при каротидной эндартерэктомии (КЭ). Ближняя инфракрасная спектроскопия (БИКС) применялась ранее, но в настоящее время редко используется изолированно из-за технологических ограничений, анатомических особенностей, малой специфичности при выявлении ишемии.

ЭЭГ при каротидной эндартерэктомии (КЭ). ЭЭГ изменяется при ишемии. Тем не менее, интерпретация «сырой» ЭЭГ в режиме реального времени затруднительна. Записывается только поверхностная корковая активность, поэтому можно пропустить ишемию глубоких отделов. БИС монитор записывает преимущественно активность только лобной доли, поэтому он не может использоваться для выявления ишемии в других областях.

Соматосенсорные вызванные потенциалы при каротидной эндартерэктомии (КЭ). Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) определяют целостность всех чувствительных проводящих путей, поэтому теоретически могут выявить ишемию в глубоких отделах. Но, к сожалению, практическая польза от них не более, чем от ЭЭГ.

Остаточное давление при каротидной эндартерэктомии. После клипирования общей и наружной сонной артерий давление во внутренней сонной артерии отражает перфузионное давление в виллизиевом круге. Низкое остаточное давление (25-50 мм рт.ст.) относительно специфично для прогноза ишемии, но чувствительность метода низкая.

Предоперационный период при каротидной эндартерэктомии:
• Наилучший результат каротидной эндартерэктомии (КЭ) наблюдается при ее проведении в течение двух недель после клинических проявлений, что оставляет мало времени для контроля АД.
• Отсутствуют подтверждения повышенного риска при операции из-за снижения кровяного давления или отсрочки операции, однако предоперационное систолическое давление >180 мм рт.ст. ассоциировано с послеоперационным инсультом и смертью.
• Несмотря на скудность фактических данных, разумный подход заключается в отсрочке операции у пациентов с систолическим АД > 180 мм рт.ст. и контроле АД, у которых нет тяжелого двустороннего поражения сосудов или частых неврологических симптомов. Пациентам с тяжелым заболеванием операция проводится безоговорочно, исходя из того, что потенциальная польза превышает возможные риски.
• Важно выяснить «рабочее» артериальное давление пациента. Для этого может потребоваться его измерение в приемном отделении, палате и при проведении анестезии.

Интраоперационный период при каротидной эндартерэктомии:
• Нестабильность сердечно-сосудистой системы возникает во время операции вне зависимости от используемой анестезиологической методики. Иногда это связано с обычной для пациентов-гипертоников лабильностью артериального давления. Кроме того, КЭ сопровождается манипуляциями в области бифуркации сонной артерии, перекрестной установкой скоб и их снятием, устранением стеноза и возможными реперфузиониыми травмами. Неправильная анальгезия может усугубить эти нарушения.
• Некоторые хирурги с целью предотвращения нестабильности проводят местную инфильтрационную анестезию области бифуркации сонной артерии. Но эффективность этого метода не доказана, местная анестезия каротидпого синуса более не рекомендуется для рутинного использования.
• Избыточную гипо- и гипертензию нужно быстро скорректировать для снижения риска повреждения мозга или миокарда.
• Во время клипирования сонной артерии необходимо поддерживать артериальное давление в пределах 100-120% от «рабочего». Это может потребовать инфузионной терапии, вазопрессоров или гипотензивных препаратов.

Советы анестезиологам при ведении каротидной эндартерэктомии:
• Убедитесь, что антигипертензивная терапия продолжается в пред- и послеоперационном периоде.
• Коммуникация между хирургической и анестезиологической бригадами, особенно у пациентов с плохо поддающейся контролю гипертензией, должна продолжаться во время операции.
• Окончательных подтверждений преимуществ отдельного антигипертензивного средства нет, поэтому нужно применять лечение, проверенное на собственном опыте. Любой препарат используйте с осторожностью. Быстрое болюсное введение приводит к нежелательным скачкам артериального давления.
• Для оценки «рабочего» давления измерение проводится на обеих руках, так как возможны клинически важные различия.

• В случае неврологического ухудшения под местной анестезией во время операции, значительное улучшение наблюдается при ингаляции 100% кислородом, позволяя обойтись без шунтов.
• Ретракция в области угла челюсти может быть некомфортна для пациента. Местная подкожная инфильтрация сразу ниже проксимальной трети ветви нижней челюсти и кпереди от угла нижней челюсти, может предотвратить эту проблему.
• При применении общей анестезии профилактически назначают противорвотные препараты.
• У пациентов, которые принимали диуретики перед операцией, могут развиться сильные неприятные ощущения в мочевом пузыре, что может стать причиной беспокойства и гипертензии у пациента в сознании.

- Читать далее "Послеоперационный период после каротидной эндартерэктомии. Уход за пациентом"


Оглавление темы "Особенности проведения анестезий":
  1. Анестезия при операции на внутричерепной аневризме. Послеоперационный уход
  2. Анестезия при артерио-венозной мальформации головного мозга. Советы
  3. Анестезия при формировании экстра-интракраниальных анастомозов (ЭИКА). Осложнения
  4. Осмотр пациента перед каротидной эндартерэктомией (КЭ). Критерии анестезиолога
  5. Анестезия при каротидной эндартерэктомией (КЭ). Выбор метода и мониторинг
  6. Послеоперационный период после каротидной эндартерэктомии. Уход за пациентом
  7. Анестезия при краниопластике. Советы
  8. Предоперационный осмотр при краниосиностозе у ребенка. Критерии анестезиолога
  9. Анестезия при краниосиностозе. Послеоперационный уход
  10. Анестезия при шейной ламинэктомии. Послеоперационный уход
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта