Анестезия при формировании экстра-интракраниальных анастомозов (ЭИКА). Осложнения
Экстра-интракраниальные анастомозы (ЭИКА) представляют собой соединение системы внутренней и наружной сонной артерии. Целью их является восстановление мозгового кровотока и соответственно оксигенации головного мозга при обструкции ее проксимальных отделов. Шунтирующие операции включают:
• Прямые:
- Анастомоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией
- Анастомоз между затылочной и средней мозговой артерией
- Анастомоз между наружной и внутренней сонной артерией с помощью венозного трансплантата
• Непрямые:
- Энцефалодуроартериосинангиоз (ЭДАС). Трансплантат твердой мозговой оболочки, содержащий среднюю менингеальную артерию, помещается непосредственно на ишемизированный участок коры для стимуляции реваскуляризации.
- Энцефаломиосинангиоз. На участок коры укладывается височная мышца для стимуляции неоангиогенеза.
- Энцефаломиоартериосинангиоз (ЭМАС). Височная мышца с идентифицированной артерией укладывается по поверхность коры под костный лоскут для обеспечения реваскуляризации.
- Множественные трспаиационные отверстия
- Транспозиция сальника.
Показания к операции при экстра-интракраниальных анастомозах (ЭИКА)
Для взрослых:
• Расстройства мозгового кровообращения с очаговыми неврологическими нарушениями
• Стеноз церебральной артерии с неврологическим дефицитом
• Окклюзи артерий виллизиева круга
• Гигантские аневризмы, которые невозможно клипировать.
• Синдром моямоя (в 10% связан с аневризмой мозга)
Для детей:
• Синдром моямоя (редко связан с аневризмой мозга)
Синдром моямоя:
• Врожденное или приобретенное состояние, вызывает прогрессирующую окклюзию сосудов основания черепа и виллизиева круга.
• Формирование коллатералей обуславливает характерную ангиографическую картину «клубов дыма».
• Клинически у пациентов проявляется сначала в виде транзиторных ишемических атак, а затем инсультов.
• Степень и природа неврологических нарушений определяет необходимость послеоперационного мониторинга и сестринского ухода.
• При врожденных формах заболевания могут быть вовлечены магистральные сосуды
• Этим детям необходимо провести оценку функции сердца (базовая ЭКГ) и почек.
Анестезиологические принципы при экстра-интракраниальных анастамозах
Анестезиологическая техника при экстра-интракраниальных процедурах должна быть направлена на поддержание церебральной перфузии в течение всей процедуры. Если хирургическое вмешательство включает временное клипирование артерий мозга, то применяются методы увеличения церебральной оксигенации.
Основные принципы:
• Поддержание нормоволемии
• Поддержание нормотензии
• Избегать назначения вазоконстрикторов, как внутривенных, так и местных.
• Поддерживать нормально высокий уровень РаСО2 для избегания вазоконстрикции.
• Рекомендуется легкая гипотермия при временном клипировании артерий, хотя не доказано, что она улучшает исход.
Взрослые:
• До операции тщательно оценивается состояние сердечно-сосудистой системы.
• Обязателен инвазивный мониторинг АД.
• Необходимость в мониторинге центрального венозного давления зависит от состояния сердечно-сосудистой системы конкретного пациента.
• В послеоперационном периоде пациенты должны наблюдаться в специальной палате интенсивной терапии.
Дети:
• Детям чаще выполняют непрямые шунтирующие операции (ЭДАС, ЭМАС) которые менее сложны технически, чем прямые процедуры.
• Не потребуется временного клипирования мозговых сосудов.
• Интраоперационная анальгезия фентанилом и легкими анальгетиками достаточна для большинства пациентов, устраняя необходимость внутривенного введения морфина.
• При непрямых шунтирующих операциях дети обычно не нуждаются в инвазивном мониторинге АД.
• В послеоперационном периоде пациенты должны наблюдаться в специальной палате интенсивной терапии.
Осложнения анестезий при экстра-интракраниальных анастомозах:
• Синдром гиперперфузии — увеличение церебрального объема крови вследствие усиленного кровотока но сосудистому руслу с ненормальной (нарушенной) ауторегуляцией, максимально расширенному вследствие стеноза или окклюзии шунта. Клинически синдром характеризуется отеком мозга и иптракраниальпыми кровоизлияниями. Этот синдром чаще возникает при сосудистых протезах высокого потока (например, подкожная вена ноги), чем при шунтах низкого потока (анастомоз между поверхностной височной артерией и СМА). Необходимо срочное хирургическое вмешательство для уменьшения кровотока по шунту.
• Несостоятельность шунта.
• Судороги.
• Кровоизлияние
• Инсульт.
• Смерть.
Советы при экстра-интракраниальных анастомозах:
• Взрослые, которым требуется ЭИКА, часто имеют генерализованные сосудистые заболевания, и перед операцией необходимо исключить сердечную и почечную недостаточность.
• Детям обычно проводятся непрямые шунтирующие операции и у них, как правило, не имеется распространенных заболеваний сосудов.
• Синдром гиперперфузии является осложнением прямых шунтирующих операций и не наблюдается после наложения непрямых анастомозов.