Анестезия при артерио-венозной мальформации головного мозга. Советы
Чаще всего артерио-венозные мальформации (АВМ) проявляются спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями, хотя некоторые из них могут вызвать симптомы посредством прямого масс-эффекта.
Обычно при артерио-венозных мальформациях (АВМ) проводится стереотактическая радиохирургия или эмбо-лизация, но возможно и хирургическое иссечение «опухолевой массы» с облитерацией питающих сосудов.
В целом следуют тем же принципам, что и при операциях по поводу интракраниалыюй аневризмы. Однако существуют и некоторые особенности:
• Артерио-венозные мальформации (АВМ) чаще приводят к паренхиматозным или вентрикулярным кровоизлияниям, чем к субарахноидальным, поэтому вазоспазм наблюдается значительно реже.
• Риск спонтанного разрыва во время операции из-за повышения кровяного давления менее вероятен, чем при операциях по поводу аневризмы, потому что АВМ может частично компенсировать колебания системного АД.
• Послеоперационная гипотензия повышает риск ишемии мозга. Питающие АВМ сосуды, которые интраоперационно облитерируются, могли также питать и здоровый мозг.
Прорыв на нормальном перфузионном давлении. Это феномен внезапного развития отека мозга или кровоизлияния без видимой причины, возникающий во время или после операции. Появление феномена стало поводом для продолжительных дискуссий, поскольку очень сложно исключить массу иных причин отека мозга и кровоизлияния, таких, как отек и кровотечение после ретракции, разрыв скрытой части АВМ или нарушение венозного оттока.
Советы при анестезии у пациентов с артерио-венозными мальформациями:
• Несмотря на то, что использование ремифентанила убедило в надежности применения опиоидов для профилактики интраоперационного кашля и движений, многие анестезиологи для надежности используют также блокаторы нейромышечных синапсов как минимум до клииирования аневризмы или удаления АВМ.
• Предотвращение гипертензии жизненно важно, так как интраоперационный разрыв аневризмы может стать катастрофой.
• «Безопасного» промежутка при временном клинировании нет, поэтому действовать нужно как можно быстрее. Риск ишемии определяется не только временем клипирования, но и расположением самой аневризмы и коллатеральных сосудов.
• Прорыв на нормальном перфузионном давлении редко является единственной причиной отека и кровоизлияния, и должен диагностироваться методом исключения.