Анестезия при шейной ламинэктомии. Послеоперационный уход
Шейная ламинэктомия позволяет провести декомпрессию шейных сегментов спинного мозга и его корешков через задний доступ. Пациенты обычно среднего и пожилого возраста, часто с сопутствующими дегенеративными заболеваниями.
Показания к шейной ламинэктомии:
• Шейная миелопатия
• Защита спинного мозга от небольших повреждений
• Облегчение корешковой боли в верхней конечности.
Предоперационная оценка перед шейной ламинэктомией:
• Оценивается подвижность, стабильность и усиление симптомов при движении шеи, в особенности боли или неврологических симптомов, таких как симптом Лермитта, когда при сгибании и разгибании шеи возникает ощущение удара током в конечности или в теле из-за компрессии спинного мозга.
• Одновременно с этим оцениваются верхние дыхательные пути для оценки возможных проблем с интубацией.
• Показания для фиброоптической интубации в сознании:
- Нарушение анатомических соотношений, затрудняющее доступ к ВДП, например, сгибательная контрактура шеи, неширокое открывание рта, аномалии лица.
- Нестабильность шейного отдела позвоночника.
- Ухудшение неврологической симптоматики при движениях шеи.
• Если пациент не способен выполнять упражнения проводится оценка функции внешнего дыхания. В результате миелопатии у пациентов могут не функционировать вспомогательные дыхательные мышцы, и после операции могут возникнуть трудности при экстубации.
• Неспособность выполнить тест может также маскировать серьезные сердечно-сосудистые заболевания. Это требует постоянной настороженности анестезиолога. Для дополнительной оценки полезно проведение эхокардиографии.
Анестезия во время шейной ламинэктомии:
• Если проведение фиброоптической интубации в сознании не считается обязательным, индукция в анестезию проводится комбинацией опиоида и внутривенного анестетика, дополненной миорелаксантом (болюсное введение с перерывами или в виде инфузии).
• При положении пациента па животе венозный доступ должен быть открыт. Часто второй катетер устанавливают на ноге, особенно при инфузии опиоида и миорелаксанта.
• Потребуется внутриартериальный мониторинг АД, так как кровяное давление часто нестабильное при повороте на живот и декомпрессии спинного мозга в шейном отделе.
• Кровопотеря обычно в пределах 100-500 мл, но может быть значительно больше при декомпрессии на нескольких уровнях.
- Кровотечение из эпидуральных вен может быть внезапным и профузным.
- Ламинэктомия на высоком уровне (С1/С2) может быть связана с большей кровопотерей.
• Процедура обычно занимает 1-3 часа.
• До и после операции пациент должен носить компрессионные чулки различной плотности, а интраоперационно используют также пневмокомпрессию задней поверхности голени. Обычно профилактическую антикоагуляцию начинают вечером после операции, хотя у некоторых хирургов имеются свои предпочтения.
Положение на операционном столе при шейной ламинэктомии:
• Поворот на живот надо выполнять с осторожностью, избегая ненужных или слишком сильных движений шеи.
• Необходимо быстро купировать гипотензию для предотвращения дополнительного повреждения спинного мозга.
• Пациенты обычно укладываются либо на матрас «Монреаль», либо на мягкие валики, подложенные под грудную клетку и подвздошные гребни:
- Валик не должен давить на верхние отделы живота, так как описаны случаи ишемии печени.
- Нижний валик не должен нарушать венозный дренаж с целью избежания подъема давления в эпидуральном венозном сплетении и снижения венозного возврата к сердцу.
• При положении на животе наиболее оптимально закрепить голову скобами Мейфилда при слегка согнутой шее, чтобы избежать давлении на лицо.
• Если голова лежит на подковообразном подголовнике, особое внимание надо уделить глазам.
• Следует избегать чрезмерного сгибания головы из-за риска обструкции венозного отека и венозной гиперемии языка, что в послеоперационном периоде может проявиться обструкцией верхних дыхательных путей.
• Руки укладывают вдоль тела, чтобы избежать повреждения периферических нервов.
• Колени можно согнуть и зафиксировать специальным держателем, чтобы приподнять головной конец стола для минимизации венозного кровотечения.
У пациентов с гиповолемией с большой осторожностью меняют уровень подъема головного конца стола для снижения риска воздушной эмболии.
Послеоперационное ведение после шейной ламинэктомии:
• Перед экстубацией проводится повторное исследование дыхательных путей при подозрении на отек из-за положения тела.
• Шейный воротник обычно не нужен.
• Послеоперационное обезболивание проводится сильными пероральными или внутривенными опиоидами.
• В первые 24-48 часов нельзя назначать НПВС
• По возможности рекомендуется ранняя мобилизация пациентов
• При тяжелых сопутствующих заболеваниях может понадобиться наблюдение в палате интенсивной терапии.
• Послеоперационные гематомы могут сдавливать спинной мозг.
Советы анестезиологам при шейной ламинэктомии:
• При малом резерве сердечно-сосудистой системы остерегайтесь глубокой гипотензии при повороте на живот.
• При манипуляциях на шейном отделе спинного мозга возникают эпизоды нестабильности сердечной деятельности (в особенности, брадиаритмии).
• При тяжелой миелопатии состояние не всегда дает возможность использовать контролируемую пациентом анальгезию.
• Поврсждение спинного мозга во время операции может привести к тетраплегии и дыхательным нарушениям в послеоперационном периоде.
• При появлении новых неврологических симптомов в послеоперационном периоде необходимо срочно обследовать пациента.
