Показания, этапы, техника удаления надпочечника - адреналэктомии
а) Показания для удаления надпочечника (адреналэктомии):
- Плановые: гиперплазия или опухоль надпочечника.
- Относительные показания: гормонопродуцирующая опухоль головного мозга, которая не доступна для радикального лечения и приводит к двусторонней гиперплазии надпочечников.
- Альтернативные операции: минимально инвазивный доступ (редко и только для односторонних поражений).
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, исследование уровня гормонов, исключение синдрома множественных эндокринных опухолей (MEN), возможна ангиография с селективным забором крови на анализ.
- Подготовка пациента: альфа-/бета-блокаторы при феохромоцитоме.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно также лежа на животе.
е) Оперативный доступ при удалении надпочечника. Верхняя поперечная лапаротомия при двустороннем или большом одностороннем объемном образовании. Задний доступ через ложе двенадцатого ребра возможен при односторонних поражениях.
ж) Этапы операции:
- Доступ
- Анатомия
- Идентификация правого надпочечника
- Диссекция правого надпочечника
- Скелетизация правого надпочечника
- Схема доступа к левому надпочечнику
- Выделение левого надпочечника
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Надпочечники покрывают верхнемедиальный полюс почек; позади каждой железы находится ножка диафрагмы, полая вена расположена медиальнее правого, а аорта - медиальнее левого надпочечника, передняя поверхность правой железы прилежит к забрюшинной поверхности печени, тогда как левая железа прилежит к поджелудочной железе и селезеночным сосудам.
- Множественные мелкие артериальные ветви, обнаруживаемые с обеих сторон, исходят из нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.
- Обычно имеющаяся основная вена правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену, а левого - в почечную вену.
- Дополнительная надпочечниковая ткань: околопочечная, парааортальная (параганглии, в особенности орган Цуккер-кандля, спереди от бифуркации аорты); 10% феохромоцитом являются вненадпочечниковыми.
- Во время операции смещайте надпочечники как можно меньше.
- Систематически исследуйте все вероятные местоположения опухолей надпочечников: контралатеральное, околопочечное, парааортальное (даже если объемное образование уже было идентифицировано с одной стороны).
и) Меры при специфических осложнениях. Никаких специальных мер не требуется.
к) Послеоперационный уход после удаления надпочечника (адреналэктомии):
- Медицинский уход: контроль кровяного давления, баланса жидкости и электролитов, и объема крови. Удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 4-5-й день.
- Возобновление питания: питье с 1-го дня; быстро расширяйте диету, если пища хорошо переносится.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Этапы и техника удаления надпочечника (адреналэктомии):
1. Доступ
2. Анатомия
3. Идентификация правого надпочечника
4. Диссекция правого надпочечника
5. Скелетизация правого надпочечника
6. Схема доступа к левому надпочечнику
7. Выделение левого надпочечника
1. Доступ. Надпочечники расположены слева и справа над краниальным сегментом каждой почки. Доступ может быть получен через косой поясничный разрез, продольный поясничный разрез, верхнюю срединную лапаротомию или верхнюю поперечную лапаротомию. Доступ, представленный здесь, рассматривается как стандартный доступ к обоим надпочечникам, так как он наиболее удобен при двусторонних поражениях, а также дает возможность выполнения ревизии контралатеральной стороны.
При верхней поперечной лапаротомии разрез отклоняется в краниальную сторону и продлевается между обоими реберными краями.
2. Анатомия. Операция на надпочечниках требует точного знания их анатомии. Если правая железа лежит в непосредственной близости от нижней полой вены, то левый надпочечник тесно связан с боковой стенкой аорты. Оба надпочечника имеют по три питающие артерии и вены, каждая из которых должна быть перевязана.
1 - полая вена; 2 - аорта; 3 - правая надпочечниковая вена; 4 - левая надпочечниковая вена; 5 - правая почечная артерия; б - левая почечная артерия; 7 -правая надпочечниковая артерия; 8 - левая надпочечниковая артерия.
3. Идентификация правого надпочечника. Идентификация правого надпочечника начинается с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После разделения спаек с двенадцатиперстной кишкой она отводится максимально медиально, чтобы обеспечить достаточный обзор задней поверхности поджелудочной железы, полой вены и околопочечной клетчатки в глубине.
4. Диссекция правого надпочечника. После введения двух печеночных зеркал печень смещается далеко кверху. Надпочечник виден дорзальнее печени, на верхнем полюсе почки. Острым и, иногда, тупым путем выделяется и пересекается между лигатурами вена надпочечника. Неосторожная диссекция, особенно при злокачественном поражении в этой области, может привести к разрыву полой вены.
5. Скелетизация правого надпочечника. Диссекция правого надпочечника выполняется постепенно, с перевязкой всех питающих сосудов. Особенно важно, чтобы сосудистые ветви, идущие к диафрагме, были пересечены раздельно и под контролем зрения. После полного отделения, в том числе и от почечных сосудов, надпочечник может быть удален из паранефральной жировой клетчатки. Для радикальности вмешательства рекомендуется удалить окружающую околопочечную и забрюшинную жировую ткань.
6. Схема доступа к левому надпочечнику. Левый надпочечник расположен над переднемедиальным сегментом левой почки и покрыт спереди селезенкой и поджелудочной железой. Мобилизация селезенки и хвоста поджелудочной железы обнажает надпочечник. Альтернативный доступ осуществляется через сальниковую сумку после отделения желудочно-ободочной связки или через брыжейку ободочной кишки. У пациентов, страдающих выраженным ожирением, мы предпочитаем доступ через сальниковую сумку, а у худых пациентов - мобилизацию селезенки.
7. Выделение левого надпочечника. После мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы обнажаются левая почка и надпочечник (а). Питающие вены и артерии последовательно пересекаются между лигатурами, и надпочечник полностью скелетируется (б). Этот доступ требует тщательной защиты хвоста поджелудочной железы и селезенки, чтобы избежать незапланированной спленэктомии. Из этого доступа надпочечник может быть легко и полностью удален вместе с забрюшинной жировой тканью.
Доступ через сальниковую сумку не обеспечивает такую хорошую визуализацию, но селезенка и поджелудочная железа находятся в меньшей опасности.
