Показания, этапы, техника операции при свище прямой кишки
а) Показания для операции при свище прямой кишки:
- Абсолютные показания: при установлении диагноза.
- Относительные показания: поврежденный анальный сфинктер.
- Альтернативные операции: временная трансверзостомия.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: пальцевое исследование, ректоскопия, возможно эндоректальное ультразвуковое исследование, анальная манометрия; исключите болезнь Крона: колоно-скопия с биопсией, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.
- Подготовка пациента: клизма вечером перед операцией, клизма небольшого объема утром в день операции.
- Аноректум состоит из двух концентрических мышечных цилиндров: внутренний цилиндр - мышца внутреннего анального сфинктера, являющаяся продолжением мышечного слоя стенки прямой кишки;
- внешний цилиндр - мышца наружного анального сфинктера, сливающаяся на уровне лонно-прямокишечной мышцы (состоящей из аноректального кольца и лоннопрямокишечной петли) с мышей, поднимающей задний проход, которая соединяясь с одноименной мышцей противоположной стороны, формирует воронку.
Седалищно-прямокишечное пространство расположено ниже диафрагмы таза, тазово-прямокишечное пространство - выше.
- Правило Гудсалла: анальная линия = поперечная линия, проведенная через края ануса между 3 и 9-часовым положением, свищевой ход, расположенный кпереди от анальной линии: радиальный ход свища; свищевой ход, расположенный кзади от анальной линии: искривленный свищевой ход ведет к задней средней линии просвета прямой кишки.
- Установленное распределение частоты типов свищей в случайной выборке:
- Внутрисфинктерные (50-60% случаев)
- Чрессфинктерные (20-30% случаев)
- Другие (менее 5% случаев).
Предупреждение: пересечение лонно-прямокишечной мышцы при рассечении свища приводит к недержанию.
- Сильная боль в анальной области в отсутствие свища может указать на наличие межсфинктерного абсцесса.
- Тазово-прямокишечный абсцесс: лихорадка, высокий лейкоцитоз, боль в ягодицах и/или промежности.
и) Меры при специфических осложнениях. Недержание после рассечения свища: расширенное исследование анальной функции (манометрия, электромиография и т.д.) и реконструкция в клиническом центре проктологической хирургии через 3-4 месяца.
к) Послеоперационный уход после операции на свище прямой кишки:
- Медицинский уход: ежедневно сидячие ванны, особенно после каждого стула; осмотр раны первоначально ежедневно, затем 1-2 раза в неделю.
- Возобновление питания: диета, богатая белком.
- Функция кишечника: умеренные пероральные слабительные средства на протяжении 2-4 недель.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-3 недели.
л) Этапы и техника операции на свище прямой кишки:
1. Оперативная техника
2. Обнаружение внутреннего и наружного отверстия свища
3. Зондирование свища I
4. Зондирование свища II
5. Рассечение свища I
6. Рассечение свища II
7. Частичное пересечение мышц сфинктера
8. Гемостаз
1. Обнаружение внутреннего и наружного отверстия свища. Локализация проводится в соответствии с расположением внутреннего и наружного отверстия свища, а также с учетом направления свищевого хода:
- Внутрисфинктерные свищи, имеющие подкожный или подслизистый ход.
- Чрессфинктерные свищи, обычно идущие к криптам.
- Внесфинктерные свищи, лежащие кнаружи от мышцы наружного сфинктера и обычно достигающие седалищно-прямокишечного пространства.
- Межсфинктерные свищи, идущие между мышцами наружного и внутреннего сфинктера.
Хирургический доступ определяется взаимоотношением свища и сфинктерного аппарата. Для лечения внесфинктерных и седалищно-прямокишечных свищей обычно требуется сложная техника, описание которой в этом атласе не приводится. Авторы ограничатся описанием внутрисфинктерных и чрессфинктерных свищей, поскольку они вовлекают нижние две трети анального канала.
2. Зондирование свища I. Чтобы обнаружить внутреннее анальное или ректальное отверстие свища необходимо предпринять попытку исследования свищевого хода в литотомическом положении пациента. Это чрезвычайно важно для выбора операции и ее окончательного результата. Удобным оказался бимануальный доступ, когда конец зонда направляется и пальпируется указательным пальцем. Это обследование должно происходить чрезвычайно осторожно, чтобы не сформировать ложный ход.
Если хирург может успешно и беспрепятственно провести зонд в прямую кишку, то уровень внутреннего отверстия определит дальнейший ход операции. Если отверстие расположено в нижней трети анального канала, определенно ниже лонно-прямокишечной мышечной петли, то свищ можно полностью иссечь без последствий.
3. Зондирование свища II. Самая частая локализация свищей - крипты анального канала. Если полного исследования свищевого хода не удалось выполнить снаружи, может быть предпринята попытка обнаружить внутреннее отверстие свища в области анальных крипт путем их пальпации изогнутым крючком зондом. Кроме этого, в наружное отверстие свища с помощью канюли с тупым кончиком может быть введен краситель (метиленовый синий). Внутреннее отверстие свища может быть обнаружено по вытеканию красителя.
4. Рассечение свища I. Кожа и подкожная ткань широко иссекаются над зондом режущей диатермией. Чтобы избежать обширной ожоговой травмы, необходимо предотвратить контакт между диатермическим электродом и зондом.
5. Рассечение свища II. Кожа и подкожная ткань иссекаются диатермией до достижения широкого открытия свищевого хода. Сам свищевой ход также должен быть полностью иссечен.
6. Частичное пересечение мышц сфинктера. После подтверждения целостности лонно-прямокишечной мышечной петли и проксимальной половины мышц наружного анального сфинктера заинтересованные мышцы сфинктера также рассекаются на зонде. Чтобы гарантировать необходимую функцию удержания, мышцы сфинктера, остающиеся с краниально должны быть, по крайней мере, 2 см длиной.
7. Гемостаз. После контрольного осмотра на гемостаз операция заканчивается введением марлевой турунды пропитанной танином, которая удаляется вечером в день операции.
