Показания, этапы, техника удаления геморроя (геморроидэктомии по Майлзу-Гэбриэлу)
а) Показания для удаления геморроя (геморроидэктомии по Майлзу-Гэбриэлу):
- Плановые: симптоматический (обычно второй или третьей степени) геморрой: кровотечение, пролапс, мацерация кожи.
- Противопоказания: бессимптомный геморрой, беременность (течение заболевания обычно улучшается после родов), хроническое воспалительное заболевание толстой кишки.
- Альтернативные процедуры: перевязка резиновым кольцом, склерозирующая терапия.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: исключение заболеваний толстой кишки (особенно после кровотечения из прямой кишки): колоноскопия или ирригоскопия; манометрия анального сфинктера при выраженном недержании.
- Подготовка пациента: клизма вечером накануне операции, клизма небольшого объема утром в день операции.
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение.
е) Оперативный доступ при удалении геморроя (геморроидэктомии по Майлзу-Гэбриэлу). Небольшой круговой разрез вокруг каждого геморроидального узла без захвата анодермы.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Типичное местоположение геморроидальных узлов на 3, 7 и 11-ти часах по циферблату.
- Выраженная боль не является симптомом геморроя, за исключением острого тромбоза: ищите анальную трещину.
- Чтобы избежать анального стеноза и сохранить сенсорной компонент анального удержания, между смежными геморроидальными узлами после иссечения должен оставаться мостик нормальной анодермы шириной 1-1,5 см.
и) Меры при специфических осложнениях. Рецидив кровотечения: если тяжелый, показана повторная операция, в противном случае рана тампонируется марлей, смазанной вазелином.
к) Послеоперационный уход после удаления геморроя (геморроидэктомии по Майлзу-Гэбриэлу):
- Медицинский уход: ежедневно сидячие ванны, особенно после каждого стула, простое промывание душем через несколько дней и после выписки; пальцевое обследование перед выпиской и через 1 неделю, чтобы предотвратить образование спаек между противоположными краями раны; местное применение бензокаиновой мази.
- Возобновление питания: нормальная диета через 6 часов после общего обезболивания.
- Функция кишечника: умеренные пероральные слабительные средства в течение 2-3 недель после операции.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя.
л) Этапы и техника удаления геморроя (геморроидэктомии по Майлзу-Гэбриэлу):
1. Захват геморроидальной подушки
2. Инфильтрация геморроидальной подушки
3. Диссекция сосудистой ножки I
4. Диссекция сосудистой ножки II
5. Перевязка сосудистой ножки
6. Резекция геморроидального узла
7. Шов дефектов анодермы
8. Т-образное закрытие дефектов
1. Захват геморроидальной подушки. После помещения пациента в литотомическое положение идентифицируются геморроидальные подушки, которые обычно располагаются в 3, 7 и 11-часовом положении. Каждая геморроидальная подушка захватывается двумя зажимами Кохера, первый накладывается на кожно-анальную линию, второй -непосредственно на геморроидальную ткань.
Если проктоскопическое или ректоскопическое обследование не проводилось до операции, хирург должен выполнить его перед вмешательством.
2. Инфильтрация геморроидальной подушки. Каждая геморроидальная подушка натягивается на зажимах и отдельно инфильтрируется у основания, например, 1% мепивакаином с адреналином. Для каждой геморроидальной подушки требуется приблизительно 3-5 мл раствора анестетика. Инфильтрацию удобнее выполнять при введении кончика пальца в анальный канал.
Инъекция способствует уменьшению болезненности в послеоперационном периоде и делает диссекцию менее кровавой, облегчая разделение слоев для диссекции.
3. Диссекция сосудистой ножки I. Клиновидный разрез направляется к сосудистой ножке геморроидальной подушки. Постоянная и управляемая тяга на зажимах позволяет постепенно отделить геморроидальную ткань от мышцы внутреннего анального сфинктера и от мышцы наружного анального сфинктера, которая лежит ближе к периферии и имеет более красноватый цвет. Диссекция продолжается в пределах сфинктеров, которые нужно обнаружить и сохранить.
4. Диссекция сосудистой ножки II. После полного отделения геморроидальной ткани от сфинктеров, геморроидальные узлы остаются прикрепленными только к их сосудистым ножкам. Образуется клиновидный эксцизионный дефект анодермы при сохраненной мышце сфинктеров.
5. Перевязка сосудистой ножки. Затем выделенный геморроидальный узел закручивается по оси, и сосудистая ножка перевязывается у основания лигатурами из 2-0 PGA с прошиванием.
6. Резекция геморроидального узла. После иссечения геморроидальной ткани сосудистые ножки втягиваются в анальный канал. После еще одной проверки на гемостаз операция может быть закончена введением в анальный канал марлевой турунды, смоченной танином, для гемостаза поверхности раны.
7. Шов дефектов анодермы. Общепринятой практикой является ушивание дефектов. Здесь необходимо направить свои усилия на избежание сужения просвета. Очевидно, что мостик интактной анодермы между соседними дефектами следует оставить достаточно широким. Также для предотвращения сужения анального канала шов должен быть непрерывным или иметь Т-образную форму.
8. Т-образное закрытие дефектов. Закрытие всех дефектов Т-образным швом предотвращает развитие стеноза анального канала. Преимущества этой техники - уменьшение боли и несколько ускоренное заживление раны. Марлевая турунда, пропитанная танином и введенная в анальный канал, удаляется вечером в день операции.
