Ущемленные грыжи брюшной стенки. Клиническая картина ущемления грыжи.
Нет никаких сомнений в том, что появление первых млекопитающих с их необъяснимым стремлением вытолкнуть свои яички из собственного вместилища на открытый воздух привело к беспорядку в трехслойном строении брюшной стенки, которая верно служила рептилиям более 200 миллионов лет.
Сэр Энидж Огилви
В цивилизованных странах сейчас оперируют в плановом порядке значительно большее количество грыж, чем ранее, и все же осложнения паховых грыж остаются частым поводом для экстренной госпитализации. Важно знать, как поступать в таких случаях.
Два слова о терминологии грыж: грыжи нижнего отдела живота, паховые или бедренные, обозначаются как вправимые, невправимые, ущемленные, ретроградно ущемленные и обструктивные. Такое деление не всегда представляется оправданным, но слова, которыми обозначают разные вещи, имеют меньшее значение, чем концепции, которые лежат в основе распознавания и лечения осложненных грыж. Важно твердо усвоить, что любая грыжа, которая становится болезненной, напряженной, воспаленной и невправимой, должна рассматриваться как экстренная хирургическая ситуация.
Клиническая картина ущемления грыжи
Клиническая картина ущемления грыжи, связанная с острыми проявлениями со стороны абдоминальных грыж, может проявляться в двух вариантах:
• Симптомы, непосредственно относящиеся к грыже как таковой.
• Абдоминальные симптомы, которые вначале могут не быть отнесены к имеющейся грыже.
Начальные проявления обычно заключаются в боли и определяемой пальпаторно болезненности в области невправимого и напряженного выпячивания, ранее вправимая грыжа внезапно становится невправимой, и проблема становится очевидной.
Другой вариант острых проявлений более коварен. Будьте настороже при рвоте у пожилой пациентки! После лечения дома участковым врачом по поводу гастроэнтерита она через несколько дней попадает к хирургу по поводу длительного запора. В этой стадии пациентка уже значительно обезвожена, и нуждается в энергичном восстановительном лечении. В этих обстоятельствах на удивление легко пропустить небольшую бедренную грыжу, едва пальпируемую в паховой области. Но ущемления небольшого участка кишки в такой грыже достаточно, чтобы вызвать полную обструкцию кишечного пассажа. При этом могут отсутствовать какая-либо абдоминальная симптоматика и заметные изменения на обзорной рентгенограмме.
Эти отрицательные результаты первичного обследования лишь усилят ваше замешательство на следующее утро, когда, наконец, грыжа будет обнаружена.
Грыжи до сих пор являются одной из наиболее частых причин кишечной непроходимости. Тщательный их поиск нужно проводить во всех Случаях имеющейся или подозреваемой кишечной непроходимости. Потребуется методичная, тщательная и не всегда приятная пальпация паховой области, порой длительное время находившейся без дневного света, воды и мыла. Однако, в большинстве случаев паховых грыж диагноз становится очевидным, если — наряду с картиной кишечной непроходимости — обнаруживают вклиненную в мошонку напряженную грыжу. Остерегайтесь так называемого Рихтеровского ущемления, типичного для бедренной грыжи, когда ущемляется только часть окружности кишки. Вследствие того что часть просвета кишки свободна, клиническая картина неспецифична, это может отсрочить диагноз.