Когда оперировать больного с тонкокишечной непроходимостью? Пассаж гастрографина.
В первые 1—2 ч восполнение объема жидкости является приоритетным в ведении каждого пациента. Вновь оцените состояние больного: что нового появилось со стороны болезненного очага? Не улучшилась ли картина со стороны брюшной полости?
Немедленная операция требуется немногим больным — тем, у кого состояние не улучшается, продолжаются интенсивные боли или сохраняется выраженная болезненность живота. Абдоминальное рентгенологическое исследование обычно показывает полную непроходимость. Вероятность странгуляции высока. Заказывайте операционную для экстренной операции.
Первоначальный неоперативный подход часто возможен, так как состояние большинства больных улучшается прежде всего при режиме «капельница + отсос». Было бы резонно предположить, что больные с рентгенологической картиной частичной непроходимости смогут избежать операции, в то время как с полной должны быть вовремя доставлены в операционную.
Но как долго продолжать консервативное ведение больного с тонкокишечной непроходимостью? Это вопрос спорный. Одни хирурги склонны ограничивать консервативное ведение 24 ч, так как считают, что если ситуация не прояснится, то следует более пристально рассмотреть вопрос о странгуляции, даже если живот выглядит в целом благополучно.
Другие готовы продолжать неоперативное ведение до 5 дней при условии тщательного мониторирования больного. При отсутствии показаний к немедленной операции мы предпочитаем уточнить диагноз и локализацию препятствия с помощью перорального пассажа водорастворимого контрастного препарата (гастрографин), как только диагноз ТКН принципиально,установлен. Гастрографин как гиперосмолярный агент, возбуждающий активную перистальтику кишечника, играет двойную роль: диагностически-прогностическую и лечебную.
Пассаж гастрографина
После первоначальной декомпрессии желудка вводят 100 мл гастрографина через назогастральный зонд, который перекрывают на 2 ч. Спустя 4—6 ч делают простой обзорный снимок брюшной полости. Не относитесь к этому исследованию формально и прежде всего удостоверьтесь в том, что вашему больному не дали барий. Проникновение гастрографина в толстую кишку означает, что непроходимость частичная. В большинстве случаев гастрографин выходит per rectum.
При частичной тонкокишечной непроходимости гастрографин часто проявляет себя как лечебное средство, способствуя разрешению непроходимости. Отсутствие гастрографина в толстой кишке через 6 ч указывает на полную непроходимость. Вероятность спонтанного разрешения непроходимости в этих случаях очень мала, и большинству подобных больных потребуется операция, однако иногда повторный пероральный прием гастрографина достигает цели. Результаты указанного исследования должны полностью коррелировать с клинической картиной.
Заметим, что гастрографин может свободно проходить через хронические сужения тонкой кишки и достоверность факта разрешения непроходимости должна подтверждаться исчезновением всех ее абдоминальных проявлений.