Стадии лучевого поражения прямой кишки. Клиника лучевого повреждения прямой кишки.
В первой стадии лучевого поражения стенок прямой кишки имеются явления радиевого эпителиита с реактивными воспалительно-некротическими изменениями в глубжележащих тканях, с явлениями отека и напухания. При легкой степени ректита происходит слущивание, а затем восстановление клеток эндотелия. При более тяжелой степени поражения некротизируются и отторгаются небольшие секвестры слизистой оболочки. Остаются отдельные участки, лишенные эпителия, располагающиеся на инфильтрированных глубжележащих тканях.
Если уже имеется дефект слизистой оболочки, то при пальпаторном и визуальном исследовании определяются несколько приподнятые, гладкие, плотные края язвы. Они не имеют валика или лопастеобразных разрастаний, как это бывает при раковой опухоли. Дно радиевой язвы позднее в виде конуса или кратера углубляется в ткани. Оно болезненно и легко кровоточит при дотрагивании. Язва располагается обычно на уровне шейки матки. Радиевые язвы наблюдаются в 2—5% случаев к общему числу лучевых ректитов.
Наличие в стенке прямой кишки язвы с плотным, инфильтрированным дном дает основание неопытному врачу поставить диагноз «рак прямой кишки». Для такой ошибки есть основания. Они заключаются в сходстве клинической картины. В самом деле, у больной, лечащейся или лечившейся по поводу рака шейки матки, можно предполагать прорастание опухоли в стенку кишки. Это осложнение в четвертой стадии рака шейки матки наблюдается нередко. Если больная приходит на осмотр через несколько месяцев после лечения, то можно думать о рецидиве рака, о метастатическом узле в стенке прямой кишки и окружающей клетчатке.
Только внимательное изучение анамнеза, характера язвы (гладкие края) и результаты биопсии дают основание поставить правильный диагноз «радиевая язва прямой кишки».
-- Кликните по картинке для ее увеличения --
Сходство клинической картины этой язвы и рака прямой кишки столь велико, что в практической медицине имеет хождение далеко не всеми признаваемый термин «псевдорак», относящийся к лучевому поражению прямой кишки. Название «псевдотумор» встречается и в иностранной литературе.
Отдаленные осложнения наблюдаются через год и позднее. При этом они могут быть двоякого типа. Наиболее частыми нужно считать такие ректиты, которые начинаются в процессе лечения и, несмотря на лечение или без лечения, не подвергаются обратному развитию, а прогрессируют до образования язв, перфораций. Если врач встречает впервые такую больную через 1—2 года после лечения, то считает, что он наблюдает позднее осложнение лучевой терапии. Но это осложнение обычно начинается после первых сеансов как раннее осложнение лечения.
К истинным поздним нужно относить лишь такие осложнения, которые появляются через много месяцев, даже лет, после лечения и светлого промежутка. Это значит, что у больной ранее отсутствовали какие-либо жалобы на отклонения от нормы со стороны прямой кишки.
Отсутствие жалоб еще не свидетельствует об отсутствии ректита. В легкой степени эта реакция может протекать столь незаметно, что больные, особенно не очень внимательные к себе, не замечают ее. Иногда лишь путем подробных расспросов удается выяснить, что у больной были некоторые признаки ректита — учащенный стул, слизь, изредка даже следы крови в каловых массах, на которые она совершенно не обращала внимания.
Следовательно, могут быть такие поздние осложнения, которые появляются без предшествующих ранних осложнений. Или же ранние осложнения имели место, затем все эти явления исчезли. Был более или менее длительный светлый промежуток. Пациентка считалась выздоровевшей и работоспособной. Затем наступил поздний рецидив ректита с прогрессирующим течением. Появились жалобы на тяжесть и боли в прямой кишке, на учащенный жидкий стул с примесью слизи и крови.
Реакция со стороны прямой кишки на лучевое лечение рака шейки матки в виде реактивного ректита наблюдается очень часто. Это осложнение может протекать незаметно для больной и после лечения основ ного заболевания подвергается обратному развитию. Наступает самоизлечение. Но у других больных ректит прогрессирует и переходит в язву. Этот процесс протекает очень медленно.
Прогрессирующее течение лучевой язвы прямой кишки приводит к перфорации ректовагинальной перегородки. Появляется каловый свищ. Кишечное содержимое частично, нередко полностью выделяется через влагалище. Сразу после перфорации обостряется картина вульвовагинита. Вместе с тем нарастают явления ректита. Значительно повышается температура тела больной. Постоянное вытекание из влагалища кала и гнойно-гнилостного отделяемого вызывает раздражение покровов промежности и внутренней поверхности бедер. Такие больные нуждаются в постоянном, тщательном уходе и лучше всего в стационарном лечении.
Постепенно под влиянием лечения явления воспаления стихают. Язва принимает хроническое течение. Дно ее медленно эпителизируется со стороны влагалища и прямой кишки. Подлежащие ткани рубцуются. В конечном счете образуется стойкий, губовидный, ректовагинальный свищ. Открывается он обычно в глубине заднего свода или на задней стенке влагалища.
Далеко не всегда язвенный ректит заканчивается перфорацией кишки. Это сравнительно редкое осложнение. Большей частью как язвенный ректит, так и особенно неязвенный лучевой ректит под влиянием лечения или самостоятельно подвергается обратному развитию. При этом ткани стенок прямой кишки, главным образом ректовагинальной перегородки, подвергаются рубцеванию, сморщиванию.
Наряду с атрофическими, рубцовыми, склеротическими процессами в исходе лучевых ректитов наблюдаются новообразовательные процессы в виде папилломатозных изменений слизистой оболочки или телеангиэктатических разрастаний.
