Повреждения прямой кишки на производстве. Разрыв прямой кишки сжатым воздухом.
С развитием промышленности в различных видах производства все чаще применяется сжатый воздух, который подводится к рабочему месту в шлангах для работы пневмодрелей, пневмомолотов и для других целей. В связи с этим появился новый вид травматизма.
Первое описание разрыва толстой кишки под действием сжатого воздуха принадлежит Stone (1904). Он оперировал больного через 3 часа после происшествия. В сигмовидной кишке было найдено два перфорационных отверстия. Еще через 1/2 часа больной умер. В 1911 г. Andrews опубликовал первую статистику, собранную им,главным образом анкетным путем. Из 16 описанных в этой статье наблюдений только 4 закончились выздоровлением больных. Waugh, Leonard к 1951 г. собрали статистику уже из 87 наблюдений, в том числе у 71 больного была перфорация и у 16 не было перфорации кишечника. Учитывая публикации, имевшие место после 1951 г., нужно считать, что к настоящему времени описано до 100 наблюдений разрывов толстой кишки сжатым воздухом.
При описываемом виде травм чаще всего повреждаются вышележащие отделы толстой кишки, а прямая кишка разрывается редко и лишь в верхней ее части. Но механизм повреждения таков, что травмирующая струя воздуха проникает через задний проход в прямую кишку, которая нередко при этом также страдает.
Из всех опубликованных до сих пор сообщений явствует, что разрывы кишечника наступали в результате желания одного рабочего пошутить над другим. С этой целью наконечник шланга подносят к заднему проходу товарища и пускают сжатый воздух с давлением 6—8 атм. Одежда почти не служит препятствием для такой сильной струи. Пущенная сзади, даже с расстояния до 15—20 см, струя сжатого воздуха может нанести разрушения. Воздух врывается в задний проход, разрывает толстую кишку и наполняет брюшную полость. Живот вздувается, растягивается и напрягается, как барабан. Диафрагма высоко поднимается и почти не курсирует.
-- Кликните по картинке для ее увеличения --
Пострадавший испытывает толчок сзади. Его как бы подбрасывает вверх. Появляются сильные боли в животе и резкое затруднение дыхания вследствие перенапряженного пневмоперитонеума. Здоровый то того человек мгновенно превращается в тяжелейшего больного, находящегося в состоянии глубокого шока.
Сжатый воздух проникает через задний проход в толстую кишку, Прямая кишка, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не подвергается разрыву. Но, начиная с ее надампулярной части и выше, вся толстая кишка лежит совершенно свободно в брюшной полости. Чрезмерное растяжение кишки приводит к разрыву ее в одном или нескольких местах.
Разрывы чаще всего локализуются в участках постоянных перегибов, переходов одного отдела кишки в другой. Одним из таких постоянных перегибов является ректосигмоидный угол. Струя сжатого воздуха, ударяясь в перегиб, естественно, производит большее воздействие по сравнению с тем, как если бы она шла по просвету прямолинейно располагавшегося кишечника.
Сила струи обычно так велика, что растянутая воздухом кишка иногда разрывается в нескольких местах. В момент разрыва под большим давлением из просвета кишечника в брюшную полость выбрасываются, как бы выстреливаются каловые массы. Происходит массивное и очень обширное инфицирование брюшины. Воздух, проникающий через разрыв кишки в свободную брюшную полость, резко растягивает брюшные стенки и может вызвать дополнительные разрушения.
У многих пострадавших на операции или на вскрытии находят множественные кровоизлияния в париетальной и висцеральной брюшине, в брыжейке, в паренхиматозных органах. Иногда кровоизлияния имеются в ограниченном участке, в месте удара основной воздушной струи. Из 24 больных с точно известной локализацией разрыва у 18 (75%) была разорвана прямая или сигмовидная кишка, т. е. первые отделы толстой кишки, воспринимающие струю сжатого воздуха высокого давления.
При наличии разрывов висцеральной брюшины вскоре после травмы появляется межмышечная и подкожная эмфизема. Она быстро увеличивается вследствие высокого давления в просвете брюшной полости, откуда воздух продавливается через место разрыва брюшины в межтканевые щели. Эмфизема на шее, грудной клетке, а следовательно, и в средостении затрудняет дыхание и кровообращение.
Пальпация через вздутую, напряженную, болезненную брюшную стенку совершенно невозможна и болезненна. Перкуторно всюду определяется высокий тимпанический звук. Исчезает печеночная тупость.
Начиная с момента происшествия больной впадает в состояние аноксемии. Напряженным пневмоперитонеумом высоко поднимается диафрагма, грудная клетка и дыхательные движения их ограничиваются до предела. Поднятыми куполами диафрагмы сдавливаются легкие, и дыхательная их поверхность значительно ограничивается. Дыхание становится частым, малым, напряженным. В действие вступает дополнительная дыхательная мускулатура.
Высоко поднятой диафрагмой сердце смещается в горизонтальное положение. Сосуды основания сердца перегибаются. Работа его затрудняется. Перенапряженным пневмоперитонеумом выдавливается кровь из сосудов органов брюшной полости. Сдавливаются крупные венозные стволы, расположенные на задней брюшной стенке. Это приводит к застою крови в нижних конечностях, куда артериальная кровь поступает беспрепятственно. Количество крови, циркулирующей в большом круге кровообращения, уменьшается.
Кровь слабо окисляется в легких ввиду их крайне ограниченной экскурсии. Сердце начинает «охотиться за кислородом». Удары его учащаются. В зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата сердца артериальное давление чаще падает или, реже, повышается. Пульс у больных обычно бывает частый и малый, так как они находятся в состоянии шока. Редко пульс бывает частый и напряженный.
Помимо приведенных дыхательных и гемодинамических нарушений, у больных происходит кровотечение в брюшную полость из поврежденных сосудов в области разрыва кишки, что приводит к нарастающей кровопотере и к углублению шока. Кроме того, у больных имеется обширное загрязнение брюшной полости резко инфицированным, высоковирулентным содержимым толстой кишки.
Быстро появляются и прогрессируют симптомы острого воспаления брюшины. В ближайшие часы и даже минуты повышается температура и увеличивается число лейкоцитов в крови. Брюшная стенка, и без того болезненная и до предела напряженная, становится все более болезненной. Газы не отходят. Стул задержан. Все это вместе вызывает тяжелую картину шока, которая наблюдается у больных непосредственно после воздушной травмы. Их состояние прогрессивно и быстро ухудшается. Если не будет оказана хирургическая помощь, то все они на протяжении 1—2 суток погибают.