Лечение лучевого ректита. Огнестрельные ранения прямой кишки.
Лечение лучевого ректита следует проводить по методике, принятой для обычных проктитов — клизмы с антисептическими, обезболивающими и вяжущими препаратами. Применяются растворы марганцовокислого калия, риванола, фурацилина, фитонцидов, настой ромашки и т. д. Для масляных клизм может быть использовано любое растительное масло или рыбий жир до 100 г на клизму.
Если боль, кровотечение, диарея и стриктура не могут быть вылечены консервативно, то показана колостомия даже при второй степени поражения, тем более при третьей и при четвертой степенях.
После перфорации перегородки при лучевом ректите зашивать эти ректовагинальные свищи трудно. Они расположены глубоко, обычно в вершине конусовидно суженного влагалища. Хрящеподобной плотности стенки почти совершенно не поддаются мобилизации после освежения краев свища. С большим трудом зашитый свищ легко рецидивирует, если сохраняется обычный пассаж каловых масс через прямую кишку. Давление со стороны просвета прямой кишки на область швов, инфицирование септическим содержимым кишечника почти неизбежно приводят к расхождению швов. Поэтому мы или сразу накладываем таким больным временный противоестественный задний проход, или создаем его после первой неудачной попытки зашивания ректовагинального свища.
Отношение хирургов к ранениям прямой кишки в прошлые боевые кампании, включая,период войны 1914—1918 гг., было пассивным. Эти ранения, особенно при сочетанных повреждениях таза, считались безнадежными и не подлежали оперативному лечению. В среднем смертность в тот период достигала, по данным М. М. Дитерихса, почти 100%, по М. Н. Ахутину и И. С. Банайтису — 93%, по А. В. Мельникову — 95%.
-- Кликните по картинке для ее увеличения --
На основании опыта первой мировой войны хирурги пришли к убеждению, что наложение противоестественного заднего прохода в возможно более ранний срок после ранения прямой кишки дает возможность сохранить жизнь примерно половине раненых. Если достижением к концу первой мировой войны нужно считать смертность в 50% при ранениях прямой кишки, то можно считать незначительным достижением второй мировой войны смертность при этих ранениях, сниженную в среднем до 30%. Высокую смертность — 50% и выше — мы видели в первый период на фронтах Великой Отечественной войны, и она нас, как и других хирургов, не могла удовлетворить. Поэтому мы разработали, как нам кажется, наиболее рациональную методику лечения военно-полевых ранений прямой кишки. Положительные стороны этой методики оправдываются не только теоретическими предпосылками, но и тем обстоятельством, что, проводя эту методику, мы за последний год войны не потеряли ни одного раненого с повреждением прямой кишки. Это дает нам основание рекомендовать разработанную «ами методику лечения военно-полевых ранений прямой кишки.
Военно-полевые ранения прямой кишки представляют очень большое разнообразие по локализации, характеру и последствиям. Предложены различные классификации этих ранений. Прежде всего по отношению к брюшине их делят на внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные — внутри- и внебрюшинные. По отношению к просвету кишки ранения делят на сквозные, слепые, касательные проникающие и касательные непроникающие. По направлению раневого канала различают сагиттальные, фронтальные, косые и вертикальные ранения.
По форме раневого отверстия различают округлые, овальные, неправильные — рваные, размозженные раны, по размерам — точечные, небольшие — 0,5—1 см, средние— 1—3 см, большие — свыше 3,5—4 см в диаметре. Сюда же нужно отнести обширные разрывы и размозжения прямой кишки, отрывы промежиостного отдела прямой кишки от ампулярного, отрывы внебрюшинного отдела кишки от внутрибрюшинного. Отдельно рассматривают группу сочетаиных ранений прямой кишки.
Симптомы ранения прямой кишки немногочисленны, но столь убедительны, что поставить правильный диагноз у большинства раненых нетрудно. Основные клинические признаки ранения могут быть разделены на две группы: абсолютные, или прямые, и относительные, или непрямые. К абсолютным признакам, кроме наличия раны в стенке кишки, относятся кровь в испражнениях, вытекание кишечного содержимого и выхождение газов через раневое отверстие, нарушение функции сфинктера заднего прохода. Относительными признаками называются такие, которые могут иметь место при ранениях других органов и тканей малого таза — мочевого пузыря, мягких тканей, нервных стволов, костей таза. К этим признакам могут быть отнесены боли в области прямой кишки, позывы на дефекацию, появляющиеся сразу после ранения, уже упомянутая припухлость области промежности и сглаживание складок вокруг заднего прохода.
Осложнения при простых и комбинированных военно-полевых ранениях прямой кишки многочисленны. По течению и исходам почти все они должны быть отнесены в разряд тяжелых, нередко угрожающих жизни. По срокам наступления осложнений их делят на ближайшие и отдаленные. Из ближайших также можно выделить две группы: осложнения, наступающие непосредственно в результате травмы, — шок, кровотечение — и осложнения, развивающиеся в ближайшие дни после ранения, — гнилостные тазовые и забрюшинные флегмоны, вторичные кровотечения, газовая инфекция, сепсис, мочевая инфильтрация и восходящая инфекция мочевых путей при комбинированных ранениях. К отдаленным последствиям нужно отнести каловые свищи прямой кишки, недержание кала и газов, рубцовые деформации и сужения прямой кишки, нарушения функции мочевого пузыря и уретры, остеомиелит тазовых костей и бедра, гнойный коксит, проктиты, циститы, хроническую восходящую инфекцию мочевых путей, мочекаменную болезнь.
К последствиям ранений прямой кишки можно отнести нанесенную рукой хирурга спасительную патологию — противоестественный задний проход и надлобковый свищ мочевого пузыря.
Внебрюшинные ранения составляют от 83,6 до 95,4% всех повреждений прямой кишки. Их делят на ранения промежностного отдела, расположенного ниже леваторов, и ранения ампулярного отдела, расположенного выше леваторов. Ранения промежностного отдела — это чаще всего касательные, слепые ранения области заднего прохода, обычно с нарушением функции сфинктера.
При ранении внебрюшинного отдела кишки, расположенного выше леваторов, функция сфинктера, как правило, не страдает, но инфекция попадает в клетчатку пельвеоректальной ямки. При каждой попытке раненого произвести акт дефекации кал выдавливается через раневые отверстия в окружающие ткани. Несвоевременное или неправильное оказание помощи раненому приводит к развитию прогрессирующей флегмоны таза, к образованию каловых, а при комбинированных ранениях — мочекаловых свищей. В клетчатке малого и большого таза появляются инфильтраты и затеки с вялым или более тяжелым, острым течением.
