Среди обратившихся с разрывами промежности в нашу клинику 62 лиц женского пола разрыв в родах был у 53, разрыв при бытовых травмах — у 8, врожденная деформация— у одной больной. Больные были в возрасте: до 10 лет — одна, от 10 до 19 лет — 3, от 20 до 29 лет — 21, от 30 до 39 лет — 20, от 40 до 49 лет — 8, от 50 до 59 лет — 3, 60 лет и старше — 2 больных. Роды, осложнившиеся разрывом промежности третьей степени, у половины больных происходили в присутствии врача. Обратились они к нам в сроки от 2 месяцев до 20 лет после патологических родов.

Исследование силы сфинктера сфинктерометром А. М. Аминева показало, что у 27 больных было нарушение силы сфинктера четвертой степени, у 29 — третьей степени и у 5 — второй степени по нашей классификации. В остальном большинство женщин были здоровы и трудоспособны. Однако при наличии явлений недержания кишечного содержимого они могли выполнять только легкую работу и поэтому из 68, не считая 5 детей, 38 не работали.

Методику операции при отдаленных последствиях неликвидированных разрывов промежности третьей степени при родах мы будем излагать в лекции, посвященной пластическим операциям на прямой кишке.

Ранения прямой кишке при посадке на кол.

Сажание на кол — один из самых жестоких и мучительных видов казни, применявшейся в средние века. У посаженного на кол этот заостренный предмет в силу тяжести человека постепенно внедрялся через промежность в брюшную и грудную полости, прободая все ткани, и выходил наружу в верхней части грудной клетки с передней поверхности или со стороны спины. Медленно, в страшных мучениях погибал подвергавшийся казни. Для продления мучений на определенной высоте кола устраивалась подпорка, которая не давала возможности колу входить в тело слишком глубоко. По этому поводу П. И. Тихов в своей «Частной хирургии» писал: «Более лицемерного и более кощунственного отношения к человеческой жизни нельзя себе и представить».

Только действительно острый предмет, на который падает больной, может проникать через кожу промежности и ранить прямую кишку, а также другие органы и ткани. Более тупой предмет — палка, рукоятка швабры, ручка зонтика и пр., встречая сопротивление кожи, скользит по ней. Если это будет наружный скат ягодичной области, то предмет соскользнет кнаружи и повреждения не наступит. Если же предмет попадает на внутренний скат ягодичной области, то скольжение по краю наружной анальной воронки неизбежно закончится внедрением инородного тела в отверстие заднего прохода. По сравнению с площадью промежности и ягодичных областей анальная область составляет очень небольшой процент поверхности, однако проникновение через анальное отверстие преимущественно тупых предметов происходит в 2 раза чаще, чем внедрение через ткани промежности.

В настоящей лекции мы будем рассматривать только те повреждения типа падения «на кол», которые сопровождались повреждением прямой кишки, и совершенно не будем разбирать другие типы подобных травм, когда повреждались ягодичные области, половые органы, брюшная стенка и т. д., но без повреждения прямой кишки.

В дополнение к анамнезу для диагностики внебрюшинного ранения прямой кишки могут применяться исследование пальцем, осмотр при помощи ректального зеркала и ректороманоскопия. Только низко расположенные раны прямой кишки доступны исследованию пальцем. При этом не нужно стремиться провести палец глубоко через отверстие в кишке, чтобы дополнительно не прорвать ее стенку. Исследование с помощью ректороманоскопа при ранениях прямой кишки обычно не применяется, а если и применяется, то не приносит положительных данных.

С помощью ректального зеркала можно осмотреть низко расположенные раны прямой кишки после предварительного очищения кишки от содержимого путем осторожного протирания марлевыми салфетками или ватными шариками. Небольшие раны при этом могут быть подвергнуты хирургической обработке.

При подозрении на проникающее ранение брюшной полости необходимо сделать рентгеноскопию в вертикальном положении больного. Серповидное просветление под куполами диафрагмы подтвердит факт выхождения газов из кишечника в просвет брюшной полости через место разрыва кишки.

В зависимости от высоты падения человека, от остроты, длины и диаметра предмета, на который упал больной, повреждение может быть поверхностным, вызывающим ссадины кожи и слизистой оболочки прямой кишки, или более глубоким, с нарушением части и даже всего поперечника сфинктера, а также на различном протяжении стенки прямой кишки. При наиболее тяжелых повреждениях инородный предмет прободает прямую кишку. Нарушается целость брюшины, нередко повреждаются окружающие прямую кишку органы таза и брюшной полости.

Если заостренное инородное тело внедряется в просвет заднего прохода, то может произойти перерастяжение, ранение или разрыв сфинктера. Далее инородное тело, двигаясь прямолинейно, встречает нависающую переднюю стенку ампулы прямой кишки в ее крестцово-копчиковом изгибе. Здесь, чаще всего в области дна дугласова пространства или в месте перехода брюшины на переднюю стенку прямой кишки, и происходит ее прободение.

Падение на твердый предмет, несмотря иногда на значительные повреждения органов таза и брюшной полости, у некоторых больных не вызывает значительных болевых ощущений. У других, наоборот, момент травмы характеризуется внезапной, резкой болью в области промежности и прямой кишки. У отдельных больных это раздражение вызывало как бы кратковременную эректильную форму шока и приводило к немотивированным действиям — больные быстро бежали от 20 до 200 м.

Нередко немедленно после травмы больные испытывают настоятельные позывы на низ и совершают акт дефекации естественным путем или же частично и даже полностью через свежую рану прямой кишки и промежности. При этом они почти всегда замечают кровь в каловых массах. Иногда при дефекации выбрасывается только кровь в небольшом или довольно значительном количестве.

В последующем клиническая картина развивается в зависимости от того, как располагается рана по отношению к сфинктеру прямой кишки, в какой степени разрушена стенка кишки и инфицирована окружающая тазовая клетчатка, какие органы и ткани таза и брюшной полости, кроме прямой кишки, повреждены.

Вопросы симптоматологии, диагностики, клиники и лечения внутрибрюшинных и внебрюшинных, простых, а также комбинированных и осложненных ранений прямой кишки в мирное время, в частности при падении больного на кол, мы здесь разбирать не будем. Эти вопросы более подробно излагаются в разделе об огнестрельных ранениях прямой кишки, с которыми редко встречающиеся в мирное время ранения этого органа острым предметом имеют много общего.

В отечественной литературе 25 авторов в отдельных сообщениях, посвященных специально этому вопросу, описали 28 наблюдений, относящихся к повреждениям прямой кишки типа падения «на кол». Из 25 авторов 22 описали по одному наблюдению и 3 автора по 2 наблюдения. В нашей клинике наблюдалось 15 подобных больных, из них 2 наблюдения описано А И. Столяренко. Таким образом, дальнейшему анализу мы подвергаем 43 наблюдения. Среди 43 больных мужчин было 26, женщин—15, пол не указан у 2 больных.

Повреждение произошло при падении на следующие предметы: деревянный пол (палка, зуб вил) — 12, железный кол (лом, прут, ось) — 10, ветка деревьев — 4, гвоздь — 2, неизвестно — 5. Повреждение нанесено животными—10. Chunn (1958), по данным американских авторов, перечисляет еще следующие предметы, внедрившиеся больным в прямую кишку через задний проход или через окружающие ткани: ручки швабры, метлы, лопаты, кочерги, топора, бильярдного кия; стальные и медные прутья и трубки, деревянные палки, острие забора, консервная банка, початок кукурузы и пр. (рис. 40).

Из 43 больных 13 не оперированы, из них II выздоровели и 2 умерли. Подверглось оперативному лечению 30 больных. Из оперированных больных благоприятный исход был у 27, умерло 3.

- Также рекомендуем "Повреждения прямой кишки при переломах таза. Травмы таза и повреждения прямой кишки."