Профилактика ателектаза и пневмонии. Бронхиальный свищ
Для профилактики ателектаза большое значение имеет своевременное полное расправление оставшейся доли после лобэктомии. Для этого периодически во время операции и особенно в конце ее необходимо давать слегка повышенное внутрибронхиальное давление. Кроме того, после герметического закрытия раны грудной клетки необходимо откачать весь оставшийся воздух из плевральной полости аппаратом для пневмоторакса, поставленным на «откачивание», а не шприцем, так как это более грубый прием.
После помещения больного в палату ему надо немедленно установить подводный дренаж, чтобы оставшийся воздух и накапливающаяся жидкость непрерывно отходили из плевральной полости, чем способствовали бы полному расправлению доли. Чтобы из-за болей больной не подавлял кашлевых рефлексов и во-время откашливал скопившуюся мокроту, необходимо давать ему достаточные дозы морфина. Кашель после операции способствует лучшему расправлению оставшейся доли, отхождению воздуха и жидкости из плевральной полости и помогает предупреждать ателектаз.
Дыхательная гимнастика, отхаркивающие микстуры и камфора также полезны в послеоперационном периоде. Мы считаем очень важным уже на 2-й день после операции подвергнуть больного рентгеновскому просвечиванию в палате, Если клинико-рентгенологическая картина указывает на ателектаз в оставшейся доле, необходима немедленная бронхоскопия с аспирацией гноя и слизи из закупоренного бронха. Как известно, чем дольше этот гной закупоривает просвет бронха, тем глубже он пройдет в легкое и тем более стойким будет состояние ателектаза. По обнаружении ателектаза рекомендуется немедленно произвести бронхоскопическую аспирацию гноя.
Бронхиальный свищ
Достаточно надежное закрытие культи бронха, исключающее появление бронхиального свища, — проблема, над которой работали многие хирурги всех стран. Однако и до сих пор после резекции легкого зачастую наблюдается возникновение бронхиального свища.
При лигатуре en masse и при турникетном способе образование бронхиального свища было правилом. Даже при раздельном лиги-ровании элементов корня легкого бронхиальные свищи отмечались довольно часто.
Селлорс сообщил в 1944 г., что на 100 лобэктомий он наблюдал бронхиальные свищи в 42 случаях. При лобэктомий бронхиальный свищ, если он открывается через 2—3 недели после операции, не представляет большой опасности. К этому времени плевральная полость выполняется расправившейся долей и поднявшимся куполом диафрагмы, образуются прочные спайки между париетальной и висцеральной плеврами, и бронхиальный свищ, ограниченный узкой плевральной щелью, может закрыться самостоятельно в течение первых 2 месяцев (Б. Э. Линберг).
Если бронхиальный свищ выявился в первые же часы после операции как следствие плохо зашитой культи бронха, разрыва легочной ткани при разделении спаек, то требуется непрерывный, хорошо функционирующий дренаж. За ним необходим неослабный контроль, так как при его закупорке может развиться нарастающий пневмоторакс со всеми тяжелыми последствиями.
Мы наблюдали такое осложнение один раз после перевязки легочной артерии по поводу множественных абсцессов правого легкого. Мощные спайки и слабое общее состояние больного не позволили удалить легкое. При разъединении спаек была повреждена ткань легкого. В послеоперационном периоде выявился бронхиальный свищ, который в первые сутки не вызвал серьезных симптомов, так как подводный дренаж хорошо функционировал. На следующее утро дренаж перестал функционировать, и у больного развилась грозная картина нарастающего пневмоторакса с подкожной и медиастинальной эмфиземой. Потребовалось поставить один дренаж в плевральную полость, а другой — в загрудинную клетчатку.
Постепенно картина напряженного пневмоторакса исчезла, но у больного стойко держался бронхиальный свищ.
