Свищ бронха после пневмэктомии. Пример бронхиального свища после операции
Cерьезным осложнением является бронхиальный свищ после пневмэктомии, особенно у пожилых и ослабленных больных. Бронхиальный свищ, который может открыться в течение первых 15—18 дней, распознается по усиливающемуся кашлю с серозно-кровянистой мокротой, так как больной начинает откашливать жидкость, накопившуюся в плевральной полости. Эта жидкость очень скоро становится гнойной, и мокрота также приобретает гнойный характер. Повышается температура, общее состояние резко ухудшается.
Обнаружив бронхиальный свищ, надо немедленно поставить достаточно широкий подводный дренаж, чтобы обеспечить опорожнение плевральной полости от гноя и поступающего воздуха; увеличить дозу морфина, чтобы ослабить кашель, который при наличии бронхиального свища создает на какой-то момент положительное давление в плевральной полости и вызывает острое и резкое смещение средостения в здоровую сторону. Хорошо функционирующий подводный дренаж смягчает это тяжелое положение, однако пожилые люди переносят бронхиальный свищ очень тяжело и нередко гибнут.
У нас погиб один больной, 63 лет, который довольно легко перенес пневмэктомию по поводу рака правого главного бронха. На 14-й день у него появился бронхиальный свищ, и больной умер на 18-й день после операции от нарастающего удушья и сердечной слабости, несмотря на дренаж и постоянную подачу кислорода. Причиной бронхиального свища в этом случае послужило, повидимому, пересечение бронха очень близко к краю опухоли.
Приведем историю болезни этого больного.
Больной К., 63 лет, поступил в клинику 18/Х 1997 г. с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в груди. Больным себя считает с июня 1997 г.
Рентгеноскопия от 26/Х. Неравномерного характера затемнение нижнего отдела корня правого легкого. На произведенных томограммах имеется ограниченное сужение правого нижнего бронха с перибронхиальными узлами опухоли вокруг. Заключение — рак правого нижнего бронха).
После подготовки больного повторными переливаниями крови, сердечными средствами (стрихнин), вливаниями глюкозы с витаминами и наложения предоперационного искусственного пневмоторакса 1/XI — операция. Дан эфирно-кислородный наркоз. Сделан передне-боковой волнообразный разрез. Плевра вскрыта в третьем межреберье. В плевральной полости отмечено небольшое количество серозной-жидкости (100 мл). Легкое припаяно к диафрагме, к куполу плевральной полости и к медиастинальной плевре. С большим трудом спайки разъединены и удалось подойти к корню легкого. Прощупывается плотная опухоль, захватывающая почти всю нижнюю долю. Решено удалить все правое легкое. Легочная артерия и верхняя вена перевязаны и пересечены без осложнений. При перевязке и пересечении нижней вены началось кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры. Культя вены захвачена пинцетом, и наложена новая лигатура. Во время этого кровяное давление резко упало, пришлось сделать получасовой перерыв. Главный бронх пересечен проксимальнее отхождения верхней бронхиальной ветви, прошит через край и ушит медиастинальной плеврой. Послойное ушивание раны до герметичности. За время операции, которая продолжалась 3 часа, перелито 1800 мл крови.
Кровяное давление у больного после перевозки в палату через 1 час после операции — 75/55 мм.
Послеоперационное течение первые дни гладкое.
На 6-й день у больного появились одышка и кашель; в подкожную клетчатку из плевры в области раны выступила плевральная жидкость.
На 9-й день из плевральной полости через рану грудной стенки показалось значительное количество серозно-кровянистой жидкости без запаха. Рентгеноскопией выявлено наличие жидкости в правой плевральной полости до уровня первого межреберья.
10/XI откачано 250 Мл кровянистой жидкости, посев которой роста не дал, В плевральную полость введено 100 000 единиц пенициллина; то же повторено 11, 12, 13 и 14/XI. Посев жидкости попрежнему стерилен.
14/XI появилась кровянистая мокрота, a 15/XI — признаки бронхиального свища. Состояние больного резко ухудшалось, кашель с мокротой темного цвета усилился. Налажен подводный дренаж в четвертое межреберье но задне-аксиллярной линии. Выделилось около 500 мл кровянистой жидкости.