Абдоминальная компьютерная томография. Предостережения при обследовании хирургических больных.
Использование компьютерной томографии (КТ) в диагностике острого живота остается предметом споров. Пока КТ не входит в алгоритм обследования большинства пациентов с острыми болями в животе, однако новая технология — спиральная КТ, когда она доступна для срочных исследований, обладает большой разрешающей способностью и представляет определенный соблазн для не очень опытных клиницистов.
Особенно это касается острого дивертикулита. Если клинические проявления местного перитонита в левом нижнем квадранте живота идентифицированы, то начинают лечение с консервативных мер. КТ может показать воспалительный процесс и даже околокишечный гнойник, но не поможет отличить дивертикулит от перфорации опухоли толстой кишки. Во всяком случае в подобных клинических ситуациях КТ не является обязательным исследованием, так как независимо от результатов КТ большинство хирургов начинают лечение с внутривенного введения антибиотиков.
Истинное значение компьютерной томографии, когда она действительно может сыграть решающую роль, проявляется в «клинических головоломках». Нередко хирург встречается с острой болью в животе, которая никак не укладывается в ситуации, описанные в предыдущей главе. При вполне очевидном плохом состоянии больного диагноз остается неясным. Порой острая внутрибрюшная патология может быть заподозрена у пациента в бессознательном состоянии. В этих обстоятельствах КТ может очень помочь в разрешении абдоминальной проблемы и даже исключить ее (абсолютно нормальная КТ). Это исследование часто показано больным после тупой (закрытой) травмы живота), оно играет определенную роль в послеоперационном периоде. Избирательное использование КТ в других обстоятельствах рассмотрено в последующих главах.
Предостережения при обследовании хирургических больных
У большинства больных с острыми болями в животе излишние дополнительные исследования связаны лишь с материальными затратами и потерей времени. Однако в двух случаях такие ненужные исследования нередко оказываются роковыми.
• Острая мезентериальная ишемия — настолько угрожающее жизни состояние, что никак не может рассматриваться в рамках клинических ситуаций, описанных в соответствующей статье. По этой причине, а также вследствие того, что возможности спасения жизнеспособных кишок очень ограничены, вы обязаны постоянно держать в уме этот диагноз. Лучшим шансом для спасения таких больных будет подтверждение диагноза соответствующими объективными средствами и прежде всего — мезентериальной ангиографией. Нет необходимости подчёркивать, что если у пациента картина диффузного перитонита, нужды в каких-либо дополнительных исследованиях нет, следующим шагом должна быть экстренная лапаротомия. Наиболее трагической ошибкой для этих больных является неспособность даже опытных клиницистов нацелить свое внимание на ургентную ангиографию; вместо этого пациента посылают на длинную се-pию не имеющих к нему прямого отношения исследований, и в результате возможности для спасения ишемизированного кишечника оказываются утраченными.
• Еще одним примером, когда злоупотребление диагностическими исследованиями нередко ведет к летальному исходу, является разрыв аневризмы брюшной аорты. Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты может проявляться не болями в животе и шоком, а просто сильными болями в спине, к тому же она может не пальпироваться у полных больных. Когда вероятность разрыва напряженной аневризмы возрастает у больного со стабильной гемодинамикой, показано только одно вспомогательное исследование — ургентная КТ брюшной полости. К сожалению, больные часто проводят несколько часов в приемном отделении в ожидании неуместных анализов крови и медленно продвигаясь от обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости (которая обычно ничего не дает) к УЗИ (которое выявляет аневризму, но часто не распознает разрыва), они долго ждут ненужный контрастный материал для заполнения кишечника, чтобы КТ-изображение было более качественным... Трагическим исходом этого промедления нередко становится гемодинамическии коллапс перед абдоминальной КТ или в процессе ее выполнения.
