Когда лечишь больного с острыми болями в животе, всегда существует искушение прибегнуть к расширенным вспомогательным исследованиям. В приёмном отделении каждому пациенту с острыми болями в животе срочно проводятся обзорная рентгеноскопия(графия) брюшной полости и серии анализов крови, включая подсчет форменных элементов и определение некоторых биохимических показателей (сывороточная амилаза). Эти рутинные тесты имеют очень небольшое диагностическое значение и не слишком материально затратны, однако они являются неизбежной частью жизни приемного отделения и выполняются еще до консультации хирурга.
Для пациента, у которого при физикальном исследовании выявляется четкая картина диффузного перитонита, не нужно дополнительных подтверждений, так как ему все равно показана лапаротомия. Но то, что предельно ясно для опытного хирурга, для вас может быть не столь очевидным. Вот несколько узелков на память:
• Растяжение кишечных петель, сопутствующее обструкции или воспалению, может вызывать диффузную гиперчувствительность живота, напоминающую перитонит, и [наряду с данными обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости] привести вас к неверному диагнозу.
• Острый панкреатит может протекать с клинической симптоматикой острого перитонита. Поэтому вы должны ориентироваться на уровень сывороточной амилазы, чтобы избежать порой ненужной операции.
• У больного, который получает или получил любое количество антибиотиков, следует подумать о клостридиальном энтероколите (Clostridium Difficile), который с самого начала может протекать как острый живот без диареи. В этом случае оптимальным началом является консервативное лечение; помочь в диагностике могут сигмоидоскопия и КТ.
Рентгеноскопия(графия) грудной клетки
Выявляющееся при рутинной рентгеноскопии(графии) грудной клетки наличие свободного газа в брюшной полости в большинстве случаев свидетельствует о перфорации пептической язвы и значительно реже — о перфорации толстой кишки. Помните, что свободный газ лучше виден при рентгеноскопии(графии) грудной клетки, чем при обзорной рентгеноскопии не всегда является следствием перфорации полого органа и показанием к лапа-ротомии. Существует длинный перечень «нехирургических» причин проникновения газа в свободную брюшную полость — от напряженного пневмоторакса до чересчур энергичного орального секса.
Так что не будьте догматиком и оценивайте клиническую картину в целом.
