Анастомоз. Принятие решения о наложении анастомоза. Ревизионная лапаротомия.
Вы должны быть очень осторожны в попытках анастомозирования концов резецированной кишки, подвергшейся длительной ишемии. Гемодинамика пациента должна быть стабильной, а его обменный статус — не нарушен. Строго говоря, оставленная кишка должна быть без всяких вопросов жизнеспособной, а брюшная полость — свободной от инфекции.
Не менее важно устранить причину кишечной ишемии. Еще одним фактором, влияющим на ваше решение, являются длина оставляемой кишки и ее предполагаемая функция в послеоперационном периоде. Если удалено более половины тонкой кишки, резекция считается «массивной». Восстановление кишечной непрерывности в подобных случаях нередко приводит к нарушению гомеостаза и некупируемой диарее, давный резон не накладывать первичный анастомоз — возможное повторное возникновение ишемии.
Таким образом, мы рекомендуем в случае, если названные выше факторы отсутствуют или произведена «массивная» резекция, оба конца резецированной кишки вывести наружу в виде концевых стом, если возможно, через одну абдоминальную рану (это позволило бы в последующем наложить реанастомоз без большой лапаротомии). В то же время послеоперационная функция наложенных стом будет четко отражать состояние оставшейся кишки.
Ревизионная лапаротомия
Рутинная запланированная операция «повторного взгляда» позволяет непосредственно оценить жизнеспособность кишки в раннем послеоперационном периоде, еще до окончательного высвобождения медиаторов при развитии SIRS, что важно для сохранения возможно более протяженной оставшейся жизнеспособной кишки.
Эта концепция, по крайней мере теоретически привлекательная, побуждает хирургов к рутинной релапаротомии спустя 24—48 ч. Находка при повторной операции полностью нормальной кишки, конечно, успокаивает, но несостоятельность анастомоза может возникнуть даже через 5 дней после того, как он был расценен как полностью интактный. Если вы планируете релапаротомию, нет никакой необходимости закрывать живот наглухо в конце вмешательства; вместо этого оставьте абдоминальную рану как лапаростому для повторных ревизий брюшной полости, а также для снижения интраабдоминальной гипертензии и для дальнейшего улучшения брыжеечного кровотока.
Можно также закрыть живот и оставить несколько лапароскопических портов по соседству с кишкой для последующей лапароскопической оценки ее состояния.
Итак, большинству пациентов, у которых операция не завершена наложением стомы, показана ревизионная релапаротомия. У больных с жизнеспособной стомой и при благополучном течении событий можно продолжить наблюдение.