Послеоперационные грыжи. Операция при послеоперационной грыже.
В большинстве случаев послеоперационные грыжи асимптоматичны, не считая уродливого выбухания и дискомфорта, который они вызывают. Лишь при небольших грыжах с узкими грыжевыми воротами могут появиться острые симптомы вследствие ущемления сальника или кишки.
Эти проявления хорошо вам известны: старая «молчащая» грыжа или абдоминальный рубец, которые внезапно становятся болезненными. Когда ущемляется кишка, могут появиться симптомы кишечной непроходимости. Грыжа увеличивается, становится напряженной и невправимой. Важно различать, вызвана ли кишечная непроходимость грыжей или просто сочетается с ней. Последняя ситуация, не столь уж редкая, подразумевает, что ТКН, наблюдаемая у пациента, обусловлена внутрибрюшными сращениями, а растянутые и подвергшиеся обструкции петли просто внедряются в длительно существующую послеоперационную грыжу. При обследовании такая заполненная петлями кишок грыжа может создавать впечатление ущемленной. Именно поэтому содержимое любой грыжи, ассоциированной с кишечной непроходимостью нужно тщательно исследовать при операции, чтобы подтвердить, что грыжа — истинная причина обструкции.
Любая послеоперационная грыжа с острой симптоматикой представляет собой экстренную хирургическую ситуацию. Это справедливо и для других видов абдоминальной грыжи — пупочной или эпигастральной. При операции прежде всего должен быть вскрыт грыжевой мешок, чтобы оценить, могут ли ущемление органы быть вправлены в живот или их предстоит резецировать. Операционные находки должны объяснить клиническую картину. Например, если вы не нашли странгуляции сальника или кишки в грыжевом мешке, необходимо ревизовать кишку на всем ее протяжении, чтобы исключить дистальную ТКН. Если внутри грыжевого мешка обнаружен гной, вы обязаны установить его источник. Мы видели пациентов, оперированных по поводу «ущемленной послеоперационной грыжи», у которых в итоге оказывался перфоративный аппендицит.
После завершения манипуляций с содержимым грыжевого мешка идентифицируйте фасциальные края дефекта. Используйте способ пластики, которым вы владеете лучше всего, но не забывайте, что пластика сеткой в зоне контаминации потенциально опасна. У пациентов в критическом состоянии, когда пластика представляется сложной или может привести к существенному повышению внутрибрюшного давления, мы бы просто зашили кожу, оставив большую послеоперационную грыжу без пластики.
Помните! Больные не умирают от грыжи как таковой, а погибают от ее кишечных осложнений или от слишком плотного ушивания.
О мастерстве хирурга можно судить по тому, как он оперирует грыжу (Фэйрбэнк).