Сильная боль в животе, не соответствующая находкам при обследовании, — повод подумать об остром нарушении мезентериального кровообращения
Проблема острой мезентеральной ишемии заключается во внезапном нарушении артериального кровоснабжения тонкой кишки, которое сразу же проявляется сильной болью в центре живота. Если это состояние не лечить, в процесс вовлекается мышечная оболочка кишки и лишь через несколько часов, при вовлечении серозного покрова, появляются перитонеальные симптомы. Для простоты восприятия разделим острую мезентериальную ишемию на 3 типа — такое деление вполне исчерпывающе.
• Тромботический — вследствие острого артериального тромбоза, который блокирует обычно устье верхней брыжеечной артерии (ВБА), возникает массивная ишемия всей тонкой кишки и правой половины толстой (зона кровоснабжения ВБА).
• Эмболический — вследствие смещения с током крови эмболов, первоначально возникающих проксимально, — из сердца (фибрилляция предсердий, постинфарктные изменения, заболевания клапанов) или из аневризмы атеросклеротической аорты. Эмболы обычно застревают в ВБА, но могут смещаться ниже, в среднюю толстокишечную артерию; следовательно, как правило, большинство проксимальных сегментов тонкой кишки не страдает. Эмболы также Склонны к фрагментации, при этом происходит дистальная реэмболия, вызывая сегментарный тип прерывистой ишемии.
• Неокклюзивный — вследствие «замедления кровотока» и при отсутствии подтвержденного артериального тромбоза или эмболии. Заметим, однако, что Здесь может играть роль сам по себе мезентериальный атеросклероз как фактор замедления кровотока. Низкий кровоток является следствием низкого сердечного выброса (т.е. кардиогенного шока), падения брыжеечного кровотока (т.е. интраабдоминальной гипертензии) или спазма брыжеечных сосудов (например, при назначении вазопрессоров). Все же обычно характерна комбинация этих факторов, развивающихся на основе предшествующего тяжелого заболевания.
Венозный мезентериальный тромбоз также может вызывать ишемию тонкой кишки. Клиника и ведение этой патологии коренным образом отличаются от рассмотренных выше состояний. Венозный тромбоз мы обсудим отдельно.
Проблема острой мезентеральной ишемии заключается в том, что в клинической практике (в отличие от Учебников и руководств) мезентериальная ишемия распознается, когда она уже привела к гангрене кишки. К этому времени ящик Пандоры — SIRS — уже открыт и даже полное удаление гангренозно-измененной кишки не предотвращает органную недостаточность и летальный исход. Если это состояние и удалося преодолеть, пациент становится «кишечным инвалидом», страдая от синдрома короткого кишечника.