Обследование пациента с головокружением перед реабилитацией
Ключевой аспект реабилитации пациентов, страдающих нарушением равновесия, заключается в понимании того, что контроль равновесия складывается из взаимодействия между многими сенсомоторными системами. Цель реабилитации заключается в облегчении процессов центральной компенсации повреждений вестибулярной системы.
В компенсации вестибулярных расстройств участвуют многие отделы нервной системы, поэтому повреждения мозжечка, коры и ствола головного мозга, спинного мозга или сенсорных систем препятствуют наступлению компенсации или замедляют ее.
Вестибулярная компенсация — пластичный процесс, позволяющий ЦНС восстанавливать функциональную симметрию после одностороннего поражения периферических отделов вестибулярного анализатора. Кроме того, компенсацию как односторонних, так и двусторонних нарушений вестибулярной функции обеспечивает процесс сенсорного замещения.
В обоих случаях, но особенно в последнем, для поддержания равновесия большее значение приобретает невестибулярная информация, а именно зрительная и проприоцептивная. Очевидно, что это полезный компенсаторный процесс, но в определенных условиях он может приводить к возникновению новых проблем, например визуальному головокружению.
Ниже обсуждаются общие принципы и методы реабилитации пациентов с вестибулярными нарушениями. Приводится программа организации реабилитации пациентов с головокружением для врачей, потому что у многих из них нет возможности направить пациента к специалисту по вестибулярной реабилитации.
Конечно, для врача проводить самому реабилитацию пациента с головокружением не самый лучший путь ведения пациента, поэтому надо стараться направить его в дальнейшем к специалисту по вестибулярной реабилитации.
Основные аспекты обследования перед реабилитацией:
1. Функциональная оценка:
- Стандартные методы: проба Ромберга, тандемная ходьба.
- Специфические методы: тест «встань и пройди», ходьба на время
2. Оценка симптоматики:
- Выявление триггерных факторов (движение головы, визуальные стимулы и др.).
- Выявление факторов, препятствующих реабилитации (боль в шее и т.п.).
3. Оценка систем:
- Скелетно-мышечная: объем движений, мышечное напряжение.
- Нейро-мышечная: сила и координация.
- Сенсорная:чувствительность
Перед проведением реабилитационных мероприятий у пациента с вестибулярной патологией необходимо оценить степень и характер головокружения и нарушений равновесия. Следует четко понимать, что в данном случае важен не этиологический диагноз, а именно оценка симптомов, функциональных нарушений и связанных с ними ограничений деятельности.
Кроме того, у многих пациентов с вестибулярной патологией формируются вторичные проблемы, возникающие вследствие возрастания мышечного напряжения, стресса или повышенной утомляемости. Эти вторичные проблемы могут негативно влиять как на двигательные навыки, так и на способность пациента участвовать в реабилитационной программе.
Негативное влияние на компенсацию оказывает и пониженная активность, независимо от причин, лежащих в ее основе, будь то неоправданное соблюдение постельного режима, страх, тревога. Другие факторы, которые могут нарушать компенсацию вестибулярных расстройств, приведены ниже.
Факторы, негативно влияющие на компенсацию вестибулярных расстройств:
- Пожилой/старческий возраст
- Поражения ЦНС
- Периферические соматосенсорные расстройства
- Нарушения зрения:
снижение остроты зрения;
модификация оптической системы глаза (например, установка искусственного хрусталика
при катаракте);
косоглазие
- Визуальная зависимость
- Патология шейного или других отделов позвоночника
- Психологические нарушения
- Связанные с лечением факторы:
операции;
препараты для лечения головокружения;
транквилизаторы;
анестезия
- Ограничение подвижности:
ортопедические заболевания (например, артроз тазобедренного сустава);
длительный постельный режим или ограничение активности;
психологические фактооы (страх)
Следует приложить все усилия, чтобы выявить и по возможности устранить эти негативные факторы; спектр возможных мероприятий варьирует от назначения анальгетиков и физиотерапии при болях в шее или тазобедренном суставе, до консультации и лечения у психотерапевта.
Функциональная оценка пациента с головокружением перед реабилитацией
Отчасти функциональную оценку проводят при клиническом обследовании (проба Ромберга, изучение походки, в том числе проба на тандемную ходьбу). Кроме того, информативно наблюдение за последовательными действиями пациента, которые легко можно оценить количественно, например определением времени, необходимым для их выполнения. Например, тест «встать и пойти» — легковыполнимый метод скрининга на нарушения равновесия у пожилых пациентов.
Эти исследования позволяют клиницисту оценить эффективность выполнения функциональных задач, требующих поддержания равновесия, у пациента с поражением периферической или центральной нервной системы. Они полезны для оценки эффективности лечения, но не уточняют характер имеющихся чувствительных или двигательных расстройств.
Оценка состояния сенсорных и двигательных систем пациента с головокружением перед реабилитацией
Этот компонент реабилитационного обследования направлен на выявление дополнительных сенсомоторных или скелетно-мышечных расстройств, которые могут вносить вклад в нарушение равновесия у пациентов с вестибулярной патологией. Состояние соматосенсорной, зрительной и двигательной систем исследуют при стандартном неврологическом исследования.
Впрочем, даже если все сенсорные системы функционируют нормально, значимость сенсорной информации той или иной модальности в поддержании постурального равновесия подвержена сильной индивидуальной вариабельности. Например, «визуально зависимые» пациенты сообщают о появлении головокружения в ситуациях, насыщенных зрительными стимулами (нахождение в толпе или супермаркете, вождение, наблюдение за движущимися сценами). Для выявления визуальной зависимости разработан ряд специальных тестов, но в большинстве случаев ее можно выявить с помощью специальных вопросов, направленных на идентификацию зрительных триггеров (см. ниже).
Оценка симптоматики головокружения. Идентифицируют первичный вестибулярный симптом и связанные с ним вегетативные и психологические нарушения. Последние могут потребовать дополнительного лечения, особенно при наличии у пациента тревоги или гипервентиляции.
Выявление триггерных факторов головокружения у пациента перед реабилитацией
Важнее всего выявить наличие триггерных факторов головокружения (например, визуальных, позиционных). Некоторые частые триггерные факторы и способы их выявления описаны ниже. С учетом того, что большинство лечебных мероприятий подразумевает воздействие на факторы, вызывающие или усугубляющие головокружения (в частности, мероприятия по десенситизации), очевидно, что полученные результаты во многом будут определять дальнейшие реабилитационные упражнения.
• Движения глазных яблок: пациент последовательно выполняет конвергенцию, плавное слежение и саккады во всех направлениях.
• Движения головы: наклоны в горизонтальной и вертикальной плоскостях, повороты в стороны (правое ухо к правому плечу и левое ухо клевому плечу).
• Комбинированные движения головы и глаз (горизонтальные и вертикальные):
- Перевод взора: быстрые движения глаз и головы для фиксации взором объектов, расставленных на 90-180° (например, лампа на потолке и ботинки врача, и наоборот).
- Стабилизация взора: пациент удерживает взор на стационарном объекте во время движений головы в горизонтальной и вертикальной плоскости (фактически это упражнение на тренировку вестибулоокулярного рефлекса).
- Вестибулоокулярный конфликт: пациент фиксирует взором страницу с текстом (журнал) на расстоянии вытянутой руки и пытается читать при поворотах «единым блоком» (голова, туловище и руки одновременно) (фактически это упражнения на подавление вестибулоокулярного рефлекса).
• Позиционные триггеры. При наличии ДППГ необходимо специфическое лечение с помощью репозиционных процедур. Практически у всех пациентов с вестибулярными расстройствами (в частности, с ДППГ) могут возникать симптомы при поворотах в кровати или при запрокидывании головы назад (например, при рассматривании каких-то предметов на высоко расположенной полке). Иногда пациенты избегают таких ситуаций. Необходимо отдельно спросить о наличии позиционных триггеров и провести соответствующие провокационные пробы для их выявления во время клинического исследования.
• Триггеры окружающей среды:
- Зрительные (визуальные) триггеры. Достаточно простых вопросов, чтобы идентифицировать головокружение, усугубляемое зрительными образами (визуальное головокружение, см. главу 6) (наблюдение за динамическими сценами, движением толпы или транспорта, нахождение в переполненном людьми супермаркете, движение занавесок, глажение полосатых рубашек, движение облаков или листвы). Некоторые из этих пациентов относятся к «визуально зависимым», то есть в компенсации вестибулярной недостаточности у них участвуют преимущественно зрительные стимулы. Проблема заключается в том, что зрительная информация может быть нестабильной (как в приведенных выше примерах) и приводить к дезориентировке и, как следствие, к головокружению.
- Проприоцептивные триггеры можно выявить, предложив пациенту балансировать на качающейся поверхности, походить по мягкой поверхности (матрац) и подняться или опуститься по наклонной поверхности. Пробы следует провести с открытыми и закрытыми глазами.
