Причины падений у пожилых. Диагностика старческих падений от головокружения
Необходимые исследования при падениях у пожилых пациентов представлены ниже.
В индустриально развитых странах проблема падений у лиц пожилого возраста становится все более и более значимой. Это связано с двумя факторами: увеличением количества пожилых лиц вследствие повышения продолжительности жизни; высокими заболеваемостью и смертностью, ассоциированными с падениями у пожилых.
Простое падение — тривиальный случай у молодого здорового человека, но у пожилых оно может быть причиной тяжелых переломов (особенно при выраженном остеопорозе) с последующей госпитализацией и многими вторичными осложнениями, включая летальный исход.
Необходимые исследования при падениях у пожилых пациентов:
1. Анамнез и клиническое обследование для выявления общих предрасполагающих факторов
2. Выяснение, связано ли падение с нарушением сознания:
- ортостатическая проба;
- суточное мониторирование ЭКГ;
- проба Холлпайка;
- ЭЭГ;
- глюкоза крови
Для разработки рационального диагностического и лечебного подхода к пожилому пациенту с падениями полезно разделить проблему на несколько аспектов. Во-первых, важно выяснить, какие у пациента есть предрасполагающие факторы к падениям.
Во-вторых, необходимо установить специфическую причину падений, что обычно возможно на основании анализа сопутствующих симптомов. Специальные опросники помогают врачу правильно провести консультацию, оценить роль различных факторов.
Общие факторы, предрасполагающие к падениям:
- Возрастное снижение равновесия
- Когнитивные расстройства
- Нарушения зрения и скрытые/невидимые препятствия
- Ортопедические заболевания нижних конечностей
- Несоответствующая обувь
- Психотропные препараты или прием большого количества препаратов
- Головокружение и неустойчивость
- Сидячий образ жизни
Основной фактор, предрасполагающий к падениям у пожилых лиц, — возрастное снижение постурального контроля (равновесия). Как уже неоднократно упоминалось, для обеспечения равновесия необходимы сохранность периферической сенсорной афферентации (в основном проприоцептивной, зрительной и вестибулярной) и процессов ее центральной обработки, в ходе которой стимулы различных модальностей интегрируются друг с другом и с двигательным контролем, когнитивной деятельностью.
Во множестве исследований подтверждено, что в пожилом возрасте нарушаются как сенсорная афферентация, так и процессы ее центральной интеграции. Выявлены корреляции между нарушениями сенсорной афферентации, расстройствами равновесия и риском падений (например, между снижением проприоцептивной чувствительности и степенью постуральной неустойчивости, между постуральной нестабильностью или снижением скорости ходьбы и риском падений в повседневной жизни и др.).
Впрочем, принято считать, что нормальное старение само по себе не должно приводить к падениям. Из этого следует необходимость активного поиска причин неустойчивости у пожилого пациента, с тем чтобы по возможности устранить их.
Специфические предрасполагающие факторы падений от головокружения у пожилых
На риск падений оказывает влияние состояние когнитивных функций. Естественно, деменция сама по себе не может приводить к падениям, но при этом следует учитывать два аспекта. Во-первых, многие заболевания, вызывающие снижение когнитивных функций, в том числе сосудистая деменция, нормотензивная гидроцефалия, паркинсонизм плюс синдром, сопровождаются нарушениями походки, непосредственно способствующими падениям.
Во-вторых, даже если деменция не сопровождается явными двигательными расстройствами (например, болезнь Альцгеймера), нарушения памяти и способности к прогнозированию, невозможность адекватно оценить степень риска той или иной обстановки делают пациентов подверженными попаданию в потенциально опасные ситуации.
Психотропные препараты (особенно при одновременном использовании нескольких лекарственных средств) — важный фактор, способствующий падениям у пожилых. Следует выяснять у пациента и его лечащих врачей (включая себя самого), действительно ли нужны все назначенные больному препараты.
Например, целесообразно оценить, нет ли возможности отменить снотворные препараты и улучшить сон, изменив образ жизни (увеличение физической активности в течение дня, исключение дневного сна, прекращение употребления алкоголя и кофе в вечернее время и др.).
Нарушения зрения и неудачная планировка помещений также часто способствуют падениям. Очевидно, что при плохом зрении пациент будет часто спотыкаться, так как не видит препятствий. Впрочем, даже пациенты с хорошим зрением могут споткнуться и упасть из-за плохого освещения, свободно лежащих ковриков, низких журнальных столиков, проводов или обогревателей, расположенных на полу. Соответственно, надо по возможности улучшить зрение (подбор очков) и изучить обстановку в квартире пациента и устранить потенциально опасные препятствия.
Заболевания, которые могут сопровождаться падениями:
- Осложнения инсульта (например, гемипарез)
- Энцефалопатия в виде поражения белого вещества
- Нормотензивная гидроцефалия
- Паркинсонизм
- Нарушения высших корковых функций (например, апраксия ходьбы вследствие патологии лобной доли)
- Мозжечковые расстройства (например, синдром бьющего вниз нистагма)
- Шейная спондилогенная миелопатия
- Периферическая невропатия
Ортопедические заболевания нижних конечностей, особенно болезненные артриты, способствуют падениям.
Во-первых, они обычно приводят к снижению двигательной активности и вторичной слабости мышц от бездействия.
Во-вторых, боли и офаничение подвижности в суставах ног могут нарушать постуральные реакции в критических ситуациях (например, когда пациент поскользнулся), необходимые для предотвращения падения.
Поэтому всегда нужно выяснять наличие болей и офаничение подвижности в ногах. Могут потребоваться противовоспалительные/обезболивающие препараты или ортопедические методы лечения. Не следует забывать и про обувь пациента. Плохо подобранная обувь способствует спотыканиям, падениям и переломам. Особенно неудачной следует признать чрезмерно мягкую обувь без задников (типа шлепанцев, которые обычно пользуются особой любовью пожилых людей).
Головокружение способствует падениям, причем существует по крайней мере три механизма, связывающих эти два симптома. Истинное вестибулярное головокружение, например головокружение при ДППГ (пожилая женщина, вещающая постиранное белье на высоко натянутый бельевой шнур), вызывает падение по понятным причинам.
Впрочем, пациент чаще сообщает либо об эпизодах неопределенного несистемного головокружения или дурноты (пресинкопальные состояния), либо о постоянном ощущении потери равновесия (многие неврологические нарушения, сопровождающиеся поражением соматосенсорной и двигательной систем). Это приводит к двум главным провоцирующим факторам падений — эпизодическим потерям сознания, включая обморок, и нарушениям походки.
Дополнительные симптомы, которые помогают установить причину падений:
1. Потемнение в глазах, чувство «пустоты» в голове, потеря сознания. (Обморок вследствие ортостатической гипотензии или нейрогенный (вазовагальный, миктурический, кашлевой, синокаротидный))
2. Ощущение уже виденного, эпигастральная или другая аура, фокальный миоклонус, автоматизмы. (Эпилепсия)
3. Кратковременное головокружение после запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед. (ДППГ)
4. Помутнение сознания, чувство голода, необычное поведение. (Гипогликемия)
