- Кислород: подача увлажненного кислорода должна продолжаться до тех пор, пока Ра02 при дыхании пациента воздухом не станет > 8 кПа (60 мм рт. ст.), а сатурация > 90 %.
- Водный баланс: скрытые потери жидкости больше, чем в норме, за счет лихорадки (примерно на 500 мл в сутки на 1 °С) и тахипноэ. Пациенты с тяжелой пневмонией должны получать достаточный объем жидкости внутривенно (2—3 л/день); если при поступлении имелись отклонения в содержании креатинина и электролитов, необходимо проводить их ежедневный мониторинг. При олигурии или креатинине плазмы > 200 мкмоль/ л необходим контроль ЦВД.
- Обезболивание при плевральной боли: парацетамол или НПВС, например, ибупрофен.
- Физиотерапия: показана пациентам при трудно отходящей мокроте и наличии бронхоэктазов. При вязкой мокроте и непродуктивном кашле также может оказаться полезным введение 0,9 % раствора хлорида натрия через небулайзер.

- Бронходилатационная терапия: сальбутамол или ипратропиум через небулайзер следует применять у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких или бронхиальной астмой.
- Антибиотикотерапия. Если при поступлении было начато внутривенное введение антибиотиков, через 48—72 ч можно перейти на прием антибиотиков внутрь при условии улучшения состояния пациента, отсутствии рвоты и диареи. К этому моменту должны быть получены результаты бактериологического и серологического исследований. На их основании следует скорректировать начальную терапию; в сомнительных случаях проконсультируйтесь с микробиологом.

• При пневмококковой пневмонии антибиотики следует принимать еще в течение 3 дней после нормализации температуры.
• При пневмонии, вызванной микоплазмой, Legionella или Chlamydia pneumoniae, антибиотики используются, по меньшей мере, в течение 2 недель.

Что делать если нет эффекта от лечения пневмонии?

Обратите внимание на следующие пункты:
- Повторно проанализируйте клинические, микробиологические и рентгенологические данные. Уверены ли вы в диагнозе пневмонии и в том, что антибиотикотерапия адекватна возможным возбудителям?
• Проведите повторное обследование пациента и оцените возможность метастатической инфекции (септикопиемия, септический артрит, перикардит или инфекционный эндокардит).
• Повторите рентгенологическое обследование легких. Появились ли какие-либо новые признаки, такие как полости в легких или плевральный выпот? При наличии выпота его необходимо аспирировать и направить на микробиологическое исследование. Если плевральный выпот мутный, имеет гнойный характер, полностью удалите его из плевральной полости и назначьте лечение, как при эмпиеме (проконсультируйтесь с торакальным хирургом). рН плеврального выпота < 7 также свидетельствует скорее в пользу эмпиемы, чем парапневмонического выпота.

- Исключите сопутствующие заболевания дыхательных путей и легких, такие, как ХОЗЛ, бронхоэктатическую болезнь, рак бронха или попадание инородного тела в дыхательные пути.
- Исключите туберкулез легких. Направьте мокроту для окраски по Циль-Нильсену. При отсутствии мокроты рассмотрите возможность проведения бронхоскопии. Можно выполнить пробу Манту (0,1 мл или 1 на 10000 внутрикожно), однако интерпретация ее может быть затруднена — четко положительная проба является доказательством активной инфекции, но отрицательный результат не исключает ее наличия.
- Исключите ВИЧ/СПИД. При возможной ВИЧ-инфекции определите уровень антител к ВИЧ.
- Исключите неинфекционные причины теней на рентгенограмме легких, например, инфаркт легкого, отек легких и рак бронха.

- Используйте мощные антибиотики с более широким спектром при обнаружении необычных или резистентных микроорганизмов.
- Проконсультируйтесь с пульмонологом. Может быть показано проведение фибробронхоскопии.

Послеоперационный период: пневмония или ТЭЛА?
Остро возникшию одышка и лихорадка характерны для обоих заболеваний. В пользу пневмонии свидетельствуют лихорадка (> 39 °С) и лейкоцитоз (> 15 х 109/л) в начале заболевания и гнойная мокрота. При неясном диагнозе проводите лечение обоих заболеваний до выполнения вентиляционного/перфузионного сканирования легких.

- Вернуться в оглавление раздела "Скорая помощь. Неотложные состояния."