Тяжелое течение обструктивных заболеваний легких. Пневмония.
Отсутствие улучшения состояния несмотря на лечение:
Возможные причины:
• Неправильный диагноз: исключите пневмонию, ТЭЛА и отек легких.
• Недиагностированный пневмоторакс.
• Неадекватная антибиотикотерапия. Начните внутривенное введение цефуроксима или цефотаксима и добавьте антибиотик из группы макролидов.
• Неадекватная бронхорасширяющая терапия. Убедитесь, что небулайзер обеспечивает требуемую скорость введения препаратов. При необходимости можно вводить через небулайзер сальбутамол и ипратропиум каждые 2 ч. Можно начать внутривенную инфузию сальбутамола со скоростью 5— 30 мкг/мин.
Легочное сердце:
• Задержка жидкости с периферическими отеками может возникать у пациентов с ХОЗЛ, осложненным острой или хронической дыхательной недостаточностью даже без нарушения функции правого желудочка.
• Диагноз легочного сердца устанавливается на основании набухания яремных вен, расширения тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки и ЭКГ-признаков гипертрофии правого желудочка.
• Выполните эхокардиографию для подтверждения дисфункции правого желудочка, оценки давления в легочной артерии и исключения патологии левого желудочка, аортального или митрального клапанов.
• Для уменьшения задержки жидкости назначьте диуретики. Показаний для назначения дигоксина (за исключением контроля частоты сердечных сокращений при постоянной форме мерцательной аритмии) и ингибиторов АПФ при легочном сердце нет.
• При резистентном легочном сердце исключите обструктивное апноэ во сне.
Нарушения ритма сердца:
• При обострении ХОЗЛ часто наблюдаются суправентрикулярные аритмии.
• Определите концентрацию калия в плазме: сальбутамол и глюкокортикоиды могут привести к выраженной гипокалиемии. При концентрации калия в плазме < 3,5 ммоль/л назначьте препараты калия.
• При мерцании/трепетании предсердий назначьте дигоксин, при необходимости в комбинации с верапамилом или дилтиаземом.
• При мультифокальной предсердной тахикардии с частотой сокращений желудочков > 11 О/мин назначьте верапамил. Электроимпульсная терапия при данной аритмии неэффективна.
Пневмония
• Пневмония обычно проявляется острыми симптомами со стороны органов дыхания, но ее всегда следует исключать при сепсисе с неустановленным источником инфекции или спутанности сознания.
• Физикальное исследование органов грудной клетки при пневмонии может не выявлять никаких патологических изменений. При подозрении на пневмонию необходима рентгенография грудной клетки.
Первоочередные действия при пневмонии
Проведите клиническое обследование пациента и выполните срочные исследования.
Вам необходимо ответить на четыре вопроса:
• Пневмония ли это?
• Какова степень тяжести пневмонии?
• Какова этиология пневмонии?
• Какую антибиотикотерапию назначить?
Пневмония ли это?
• Подозревайте пневмонию при наличии острых респираторных симптомов (кашель, гнойная мокрота, боль в грудной клетке плеврального характера или одышка) и лихорадки. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы (например, спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея), которые могут доминировать в клинической картине.
• При физикальном обследовании у 80 % пациентов с пневмонией выявляется патология со стороны органов грудной клетки (чаще всего увеличение частоты дыхания > 20/мин, очаговые хрипы, притупление легочного звука).
• Необходимо исключить другие заболевания, особенно у пациентов с атипичными симптомами или при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии.