Обследование при болях в грудной клетке. Исключение острого коронарного синдрома.
- АД на обеих руках (разница систолического давления > 15 мм рт. ст. является патологической), наличие пульса на магистральных артериях и его симметричность (если обнаруживается патология, предполагайте расслоение аорты).
- Центральное венозное давление (если повышено — возможны ТЭЛА или выпот в полость перикарда с тампонадой сердца).
- Сердечные шумы (при выслушивании раннего диастолического шума аортальной регургитации надо в первую очередь исключить расслоение аорты).
- Шум трения перикарда или плевры.
- Признаки пневмоторакса, легочной инфильтрации или жидкости в плевральной полости.
- Болезненность в области грудной клетки или спины (данный симптом важен только тогда, когда боль, вызванная пальпацией, имеет точно такой же характер, как и спонтанная боль).
- Подкожная эмфизема вокруг шеи (может возникнуть при разрыве пищевода или пневмотораксе).
- Грубая неврологическая симптоматика (предполагает расслоение аорты или осколочный перелом позвоночника).
- Биохимические маркеры некроза миокарда должны быть оценены при подозрении на острый коронарный синдром.
- Кардиальные тропонины Т и I являются специфическими маркерами некроза миокарда. Повышенные уровни тропонинов Т или I в образцах плазмы, взятой спустя 12 ч и более после начала приступа боли в груди, указывают на острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию с высоким риском.
Если диагноз все еще не ясен, следует сопоставить клиническую картину с клиникой всех угрожающих жизни заболеваний, протекающих с острой болью в груди.
Тактика врача при боли в груди слева
Не пропустили ли вы острый коронарный синдром?
- Помните, что боль при ишемии миокарда и заболеваниях пищевода (вследствие рефлюкса или спазма) может быть неразличима. При обоих заболеваниях боль может иррадиировать в спину или руку и по характеру быть жгучей или сжимающей. При обоих заболеваниях может наблюдаться временное облегчение после рвоты. Приступ стенокардии может возникать после приема пищи, но обычно — при физической нагрузке после приема пищи.
- Наличие на ЭКГ депрессии сегмента ST или инверсии зубца Т в большей степени характерно для острого коронарного синдрома, чем для патологии пищевода. Нормальная ЭКГ не исключает нестабильную стенокардию.
- Первым признаком острого инфаркта миокарда может быть высокий заостренный зубец Т, на который часто не обращают внимание. При наличии такого зубца повторите ЭКГ через 20—30 мин после приема аспирина и нитратов.
- Если анамнез заболевания напоминает ишемию миокарда или пациент находится в группе среднего или высокого риска ИБС, госпитализируйте его для дальнейшего наблюдения. Повторите ЭКГ через 1 ч..
Не пропустили ли вы расслоение аорты?
В первую очередь исключите расслоение аорты, если:
- боль в груди имела молниеносное начало;
- присутствует соответствующая неврологическая симптоматика;
- у пациента имеется синдром Марфана, установлена дилатация устья аорты или наличие двустворчатого аортального клапана, или пациентка беременна.
Помните, что при расслоении аорты пульс и рентгенограмма органов грудной клетки могут быть неизмененными, по меньшей мере, у 50 % пациентов. Если вы подозреваете расслоение аорты, согласуйте дальнейшее ведение с кардиологом.
Не пропустили ли вы ТЭЛА?
- У 80—90 % пациентов с ТЭЛА наблюдается один или более фактор риска венозной тромбоэмболии. При отсутствии факторов риска более вероятно, что боль в груди вызвана пневмонией или плевритом.
Не пропустили ли вы пневмоторакс?
- Повторно проанализируйте рентгенограмму органов грудной клетки. Легко пропустить небольшой верхушечный пневмоторакс.
Не пропустили ли вы разрыв пищевода?
- Спонтанный разрыв пищевода встречается очень редко. Обычно боль возникает после рвоты (в то время как при остром инфаркте миокарда рвота возникает вслед за болевым синдромом).
- Проанализируйте рентгенограмму органов грудной клетки на наличие газа в медиастинальном пространстве (рентгенонегативная полоска в форме полумесяца, которая может быть расположена ретрокардиально или вдоль правого контура сердца), жидкости в плевральной полости или расширения тени средостения.
- Если вы подозреваете разрыв пищевода, назначьте пациенту голод и начните антибактериальную терапию с использованием амоксициллина/клавуланата (ко-амоксиклава) и метронидазола. Обсудите дальнейшее ведение с гастроэнтерологом или хирургом.
