Головная боль, сопровождающаяся расстройством сознания или очаговой неврологической симптоматикой:
- Характер начала заболевания может служить дифференциально-диагностическим критерием между сосудистой (острое начало), инфекционной (подострая боль) и неопластической (хроническая боль) природой заболевания.
- При лихорадке возьмите кровь на гемокультуру и начните лечение антибиотиками для предупреждения бактериального менингита. До люмбальной пункции должна быть выполнена КТ (для исключения объемного поражения голвного мозга, при котором люмбальная пункция может привести к дислокационным расстройствам). - Дальнейшее ведение обсудите с невропатологом.
Головная боль с лихорадкой, но без очаговой неврологической симптоматики:
- При наличии ригидности мышц шеи для исключения менингита и субарахноидального кровоизлияния необходимо произвести люмбальную пункцию. Криптококковый менингит может не давать ригидности мышц, таким образом, у пациентов с иммунодефицитом люмбальная пункция показана даже при отсутствии ригидности мышц шеи.
- Исключите малярию и брюшной тиф у пациентов, которые недавно вернулись из эндемичных регионов.
Головная боль с отеком диска зрительного нерва, но без очаговой неврологической симптоматики:
- При диастолическом АД > 120 мм рт. ст. и наличии кровоизлияний в сетчатку или экссудации можно установить предварительный диагноз злокачественной артериальной гипертензии и начать антигипертензивную терапию.
- При нормальной величине АД назначьте КТ и обсудите дальнейшее ведение с невропатологом.
Острый синусит:
- Предполагайте острый синусит при наличии лихорадки, болей в области лица (особенно при наклоне), слизисто-гнойного отделяемого из носа, болезненности при пальпации над пораженной пазухой.
- Проведите рентгенографию придаточных пазух, обращая особое внимание на утолщение слизистой, уровень жидкости и снижение прозрачности пазухи.
- Начните лечение амоксициллином/клавуланатом (при аллергии на пенициллин назначьте комбинацию эритромицина и метронидазола) и паровыми ингаляциями.
- Обсудите дальнейшее ведение с ЛОР-врачом.
Острая закрытоугольная глаукома:
- Подозревайте закрытоугольную глаукому при затуманивании и снижении остроты зрения вследствие помутнения роговицы, покраснении глаз, фиксации зрачков в среднем положении.
- Срочно направьте пациента к офтальмологу.
Головная боль без другой симптоматики (изолированной головной боли):
- Прежде всего исключите субарахноидальное кровоизлияние и височный артериит. Запомните, что диагноз мигрени или головной боли напряжения не может быть достоверно установлен после единственного эпизода выраженной головной боли. Среди диагностических критериев предполагается наличие 9 и болееэпизодов головной боли напряжения и 4 и более эпизодов мигрени без ауры.
Субарахноидалъное кровоизлияние:
- Если головная боль возникла внезапно и носит интенсивный характер, необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние при помощи КТ. При нормальных или сомнительных результатах КТ необходимо произвести исследование цереброспинальной жидкости. КТ, выполненная в первые 12 ч от начала заболевания, является наиболее чувствительным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния.
- Ксантохромия ликвора, которая всегда обнаруживается через 12 ч и сохраняется около 2 недель после субарахноидального кровоизлияния, позволяет провести дифференциальную диагностику с артефактной примесью крови в ликворе (примесь крови в ликворе вследствие травматичной люмбальной пункции).
Таким образом, спинномозговая пункция должна выполняться не ранее чем через 12 ч после начала головной боли, кроме случаев, подозрительных на бактериальный менингит.