Вам необходимо определить:
- был ли это обморок или судороги;
- вероятную причину обморока, основываясь на оценке клинических данных и ЭКГ;
- нуждается ли пациент в госпитализации.
Был ли это обморок или судороги? Для проведения дифференциальной диагностики между вазовагальным синкопальным состоянием, кардиальным синкопальным состоянием (приступ Морганьи-Адамс-Стокса) и судорогами необходимо тщательно собрать анамнез у пациента и любых очевидцев событий. Не забывайте, что непроизвольные движения (включая тонико-клонические судороги спустя 30 с после остановки сердца) часто встречаются при обмороке и не обязательно указывают на эпилепсию.
На что следует обратить внимание при сборе анамнеза?
Фоновые состояния:
• Любой похожий приступ в анамнезе.
• Тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе (например, с переломом костей черепа или потерей сознания).
• Родовая травма, фебрильные судороги в детстве, менингит или энцефалит.
• Эпилепсия у ближайших родственников.
• Заболевание сердца (? в анамнезе инфаркт миокарда, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, удлиненный интервал QT [риск развития желудочковой тахикардии]).
• Прием лекарственных препаратов.
• Злоупотребление алкоголем или наркомания.
• Бессонница.
До приступа:
- Продромальные симптомы: наблюдались ли симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (например, головокружение, сердцебиение, боль в груди) или очаговая неврологическая симптоматика (аура)?
- Условия возникновения приступа, например, физическая нагрузка, положение стоя, сидя или лежа, во сне.
- Последнее действие перед потерей сознания (например, кашель, мочеиспускание или поворот головы).
Приступ:
- Имелась ли какая-либо очаговая неврологическая симптоматика в начале приступа: длительный поворот головы, или отклонение глазных яблок, или односторонние подергивания конечностей?
- Был ли крик? Может наблюдаться в тонической фазе судорог.
- лительность потери сознания.
- опутствующие приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание или травма.
- зменение цвета лица (бледность часто наблюдается при обмороке, редко — при судорогах).
- Патологический пульс (можно оценить по достоверным показаниям свидетелей).
После приступа:
- как быстро пациент пришел в себя или же некоторое время сохранялось спутанное сознание или головная боль?
- Оценка клинических данных и ЭКГ позволяет установить наиболее вероятную причину обморока примерно у 50 % пациентов.
- Оцените развернутый анализ крови, содержание креатинина, электролитов (включая магний у пациентов, принимающих диуретические и антиаритмические препараты) и глюкозы в крови.
- Если при обследовании сердечно-сосудистой системы или на ЭКГ выявляется патология, выполните рентгенографию органов грудной клетки.
На что необходимо обратить внимание при обследовании:
- Уровень сознания (полностью ли ориентирован пациент).
- Пульс, АД, температура тела, частота дыханий, сатурация.
- Систолическое АД сидя, лежа и через 2 мин после вставания (снижение АД более чем на 20 мм рт. ст. является патологией; наличие сопутствующей симптоматики).
- Пульс на артериях (оцените наличие шумов на магистральных артериях и симметричность пульса).
- Набухание шейных вен (при наличии повышенного давления в яремных венах исключите ТЭЛА, легочную гипертензию и тампонаду сердца).
- Сердечные шумы (аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия могут вызвать синкопальное состояние при нагрузке; миксома предсердий может протекать под маской митрального стеноза).
- Подвижность шеи (вызывают ли движения шеей предобморочное состояние? Наблюдается ли ригидность мышц затылка?).
- Очаговая неврологическая симптоматика: как минимум, оцените поля зрения, силу конечностей, сухожильные и подошвенные рефлексы.
- Глазное дно (наличие кровоизлияний или отека диска зрительного нерва).
Показания к госпитализации при обмороке
Пациенты с вазовагальным или ситуационным синкопальным состоянием не нуждаются в госпитализации. Большинство других пациентов с обмороком должны быть госпитализированы для наблюдения, по меньшей мере, на период 12—24 ч.
Показаниями для обязательной госпитализации являются обморок и:
• Инфаркт миокарда или кардиомиопатия в анамнезе (? желудочковая тахикардия).
• Боли в грудной клетке (? острый инфаркт миокарда или расслоение аорты).
• Внезапная головная боль (? субарахноидальное кровоизлияние).
• Набухание шейных вен (? ТЭЛА, легочная гипертензия или тампонада сердца).
• Признаки выраженного поражения клапанного аппарата сердца (? аортальный стеноз, миксома предсердий).
• Признаки застойной сердечной недостаточности (? желудочковая тахикардия).
• Патологическая ЭКГ.
Госпитализация часто показана при:
• Внезапной потере сознания с травмой или приступом сердцебиения; или потере сознания при физическом напряжении.
• Приеме лекарственных препаратов, влияющих на продолжительность интервала QT (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, амиодарон, соталол).
• Выраженной ортостатической артериальной гипотензии (снижение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. в положении стоя).
• Возрасте пациента старше 70 лет.
Показания к госпитализации в кардиологическое отделение и ЭКГ-мониторированию:
• Пациенты с ЭКГ-признаками нарушения проводимости, но без абсолютных показаний к проведению временной кардиостимуляции: синусовая брадикардия < 50 в 1 мин, не связанная с приемом р-блокаторов; остановка синусового узла на 2—3 с; двухпучковая или трехпучковая блокада.
• Пациенты с риском желудочковой тахикардии: инфаркт миокарда в анамнезе, кардиомиопатия, удлиненный интервал QT.
Показания к временной кардиостимуляции:
• АВ-блокада II или III (полная) степени.
• Остановка синусового узла > 3 с.
• Синусовая брадикардия < 40 в 1 мин, не купируемая введением атропина.
• Нарушение функции постоянного водителя ритма.
Предполагается органическая причина синкопального состояния:
• Организуйте проведение соответствующих исследований, чтобы подтвердить или опровергнуть ваш предварительный диагноз (например, эхокардиография [аортальный стеноз], вентиляционно-перфузионное сканирование легких [ТЭЛА]).
• Если результаты исследований являются сомнительными или отрицательными, дальнейшее ведение такое же, как и при синкопальном состоянии неясной природы.
Синкопальное состояние неизвестной причины:
• У пациентов старше 60 лет при неизвестной причине обморока необходимо исключить гиперчувствительность каротидного синуса.
• Необходимо посоветовать пациентам с синкопе неясной природы не управлять транспортным средством до выяснения причины обморока и ее устранения.
Учебное видео причин потери сознания и видов коллапса
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь