Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) встречается реже, чем ишемический инсульт или внутримозговое кровоизлияние (см. рис. ниже), заболеваемость составляет около 6 на 100 000 населения. Женщины страдают чаще, чем мужчины, и САК обычно развивается в возрасте до 65 лет. Непосредственная смертность при САК из-за разрыва аневризмы составляет около 30%; у выживших частота рецидивов (или повторных кровоизлияний) — около 40% в первые 4 нед и 3% ежегодно в дальнейшем.
Классификация инсульта
Приблизительно в 85% случаев САК обусловлено мешотчатыми или «ягодными» аневризмами в бифуркации мозговых артерий (см. рис. ниже), особенно в области виллизиева круга. Чаще всего аневризмы локализуются в передней соединительной артерии (30%), задней соединительной артерии (25%) и средней мозговой артерии (20%).
Острый инсульт при компьютерной томографии с соответствующей картиной на магнитно-резонансной томографии. А — компьютерная томография может не выявлять признаки раннего инфаркта мозга. В — соответствующее изображение, полученное на магнитно-резонансной томографии в режиме диффузионно-взвешенного изображения с инфарктными изменениями в бассейне средней мозговой артерии
Риск повышается у родственников первого порядка для пациентов с мешотчатыми аневризмами, а также у пациентов с поликистозом почек и врожденными дефектами соединительной ткани, такими как синдром Элерса—Данло. Примерно в 10% случаев САК не связано с аневризмой — так называемые перимезенцефальные кровоизлияния, которые имеют очень характерный вид на КТ и благоприятный исход с точки зрения смертности и рецидивов. Приблизительно 5% САК обусловлены артериовенозными мальформациями и диссекцией позвоночной артерии.
а) Клиническая картина. САК обычно проявляется внезапной, сильной, молниеносной или «громоподобной» головной болью (часто в затылочной области), которая сохраняется несколько часов или даже дней, часто сопровождается рвотой, повышением артериального давления и ригидностью или болью в затылочных мышцах. Это часто происходит при физической нагрузке, напряжении и сексуальном возбуждении. Вначале возможна потеря сознания, поэтому следует учитывать вероятность САК, если пациент впадает в кому.
Примерно у одного пациента из восьми с внезапной сильной головной болью выявляется САК, и с учетом этого всем пациентам с такими жалобами необходимо обследование для исключения САК (рис. ниже).
При обследовании пациент, как правило, тревожен и раздражителен, отмечает светобоязнь. Возможна ригидность затылочных мышц из-за крови в субарахноидальном пространстве, но этот признак может развиться только через несколько часов. Очаговые полушарные признаки, такие как гемипарез или афазия, могут отмечаться в самом начале при развивающейся внутримозговой гематоме. Возможен паралич третьего нерва из-за локального сдавления аневризмой задней соединительной артерии, но это наблюдается редко.
При офтальмоскопии иногда обнаруживается субгиалоидное кровоизлияние, которое представляет собой следы крови вдоль субарахноидального пространства вокруг зрительного нерва.
б) Лабораторные и инструментальные исследования. Необходимо проведение КТ и поясничной пункции. САК можно диагностировать с помощью КТ, но отрицательный результат не позволяет полностью исключить САК, так как КТ не может обнаружить небольшое количество крови в субарахноидальном пространстве (см. рис. выше). Поясничную пункцию по возможности следует выполнять через 12 ч после появления симптомов для выявления ксантохромии.
Если любое из этих исследований дает положительный результат, то необходимо проведение церебральной ангиографии (см. рис. ниже) с целью определения оптимального подхода для предотвращения рецидивов кровоизлияния.
Различные методы визуализации кровеносных сосудов. А — допплерография, при которой виден 80%-ный стеноз внутренней сонной артерии (стрелка). В — трехмерная реконструкция компьютерной томографической ангиограммы, показывающая стеноз в бифуркации сонной артерии (стрелка). C — магнитно-резонансная ангиограмма, на которой видна гигантская аневризма в бифуркации средней мозговой артерии (стрелка). D — внутриартериальная ангиография, показывающая артериовенозную мальформацию (стрелка).
в) Лечение. Обычно назначают нимодипин (30—60 мг в/в в течение 5—14 дней, затем 360 мг перорально еще 7 дней) для предотвращения отсроченной ишемии в острой фазе. Эмболизация аневризмы платиновыми спиралями (эндоваскулярно) или хирургическое клипирование шейки аневризмы снижают риск раннего и позднего рецидива. Спиральная эмболизация характеризуется меньшим количеством периоперационных осложнений и лучшими результатами, чем хирургическая операция; теперь это оптимальный вариант лечения при наличии технической возможности.
Артериовенозные мальформации можно лечить с помощью хирургического удаления, выключения афферентных или эфферентных кровеносных сосудов либо инъекцией вещества, приводящего к окклюзии фистулы или дренирующих вен.
Также может потребоваться лечение осложнений САК, которые включают обструктивную гидроцефалию (может понадобиться установка дренажа для шунтирования), отсроченную ишемию головного мозга из-за вазоспазма (лечение с помощью вазодилататоров), гипонатриемию (эффективнее всего — ограничение потребления жидкости) и системные осложнения, связанные с иммобилизацией (например, инфекционные заболевания органов грудной клетки и венозный тромбоз).
