Методы обследования при нарушениях зрения - кратко с точки зрения внутренних болезней
Анамнез заболевания является ключевым в диагностике нарушений зрения, при этом осмотр и лабораторные и инструментальные исследования используются для подтверждения или опровержения диагностических концепций, сформированных после сбора анамнеза.
В эпоху, предшествующую современной рентгенологии, мануальная периметрия использовалась как неинвазивная форма нейровизуализации. В настоящее время периметрия в значительной степени автоматизирована и ее основная роль заключается в мониторинге глаукомы; она также играет меньшую роль в оценке нейроофтальмологических заболеваний. Все методы периметрии субъективны и основаны на взаимодействии с пациентом и его когнитивных способностях.
а) Тест Амслера. Тест Амслера (рис. 1) — это самый простой метод, используемый для описания полей зрения, легкий для понимания как пациентом, так и врачом. Его можно использовать при любых формах дефектов поля зрения, но лучше всего он подходит для контроля за течением центральных скотом при патологии макулы, обладающих слишком маленькими размерами для других методов периметрии.
Рисунок 1. Тест Амслера. Тест Амслера представляет собой сетку из квадратов со стороной 0,5 см с точкой в центре. Пациента просят смотреть на центральную точку одним глазом и фиксируют все искаженные и отсутствующие линии
б) Кампиметрия / кинетическая периметрия Гольдмана. Методы периметрии с использованием простого мануального оборудования, такие как кампиметрия и кинетическая периметрия Гольдмана, позволяющие создать легко интерпретируемые диаграммы поля зрения, могут быть выполнены медицинским работником с любым уровнем образования.
Экран для кампиметрии представляет собой отрезок черной ткани, прикрепленный к стене, перед которым оператором в поле зрения пациента размещаются движущиеся объекты. Кампиметрия сохраняет важную роль в положительной идентификации функционального периферического дефекта поля зрения (туннельное зрение) в сравнении с патологическим дефектом поля зрения (воронкообразное зрение), хотя данное исследование является оператор-зависимым.
Периметрия Гольдмана представляет собой механически модифицированную кампиметрию, при которой используются объекты различных размеров и освещенности. Существует ее автоматизированная версия.
в) Автоматизированная пороговая периметрия. Автоматизированная пороговая периметрия определяет пороговое значение способности глаза видеть в различных точках поля зрения, формируя сложные выходные данные, которые фиксируются в цифровом виде. Внутренние механизмы обеспечения качества контролируют стабильность фиксации, ложные срабатывания, вызванные случайными нажатиями, и ложноотрицательные значения при утомлении пациента.
Многим пациентам необходима практика для получения точных результатов; первые результаты периметрии редко бывают достоверными, часто оказываются ложными и вводят в заблуждение.
В большинстве случаев автоматизированная периметрия оценивает только центральное зрение. Очень мало неврологических заболеваний манифестируют поражением периферических отделов поля зрения, за исключением одностороннего периферического дефекта поля зрения при поражении переднего полюса затылочной доли. Однако патологию сетчатки (например, отслоение сетчатки и пигментный ретинит) можно не выявить, если полагаться только на автоматизированную периметрию, а не на клиническое обследование.
Дефекты поля зрения, выявленные при периметрии и захватывающие всю верхнюю или нижнюю половину поля зрения, необходимо дифференцировать с помощью сопоставления с дугообразными дефектами полей зрения, которые затрагивают только центральные поля зрения, и с горизонтальной гемианопсией, при которой выпадает как центральное, так и периферическое зрение.
Дугообразные дефекты поля зрения указывают на поражение головки зрительного нерва, тогда как повреждение в любом месте вдоль зрительного нерва может вызывать горизонтальную гемианопсию.
г) Визуализация. См. рис. 2.
Рисунок 2. Методы визуализации глаза. А — цветная фотография сетчатки здорового человека. В — фотография сетчатки здорового человека без красного цвета. C — оптическая когерентная томограмма здорового глаза, демонстрирующая слои сетчатки. На этом изображении макула характеризуется нормальным углублением. D — аутофлюоресценция глазного дна правого глаза у здорового человека. Распределение интенсивности аутофлюоресценции глазного дна характеризуется типичным фоновым сигналом со снижением интенсивности в области диска зрительного нерва (отсутствие аутофлюоресцентного вещества) и сосудов сетчатки (абсорбция). Интенсивность заметно снижается в области центральной ямки из-за поглощения синего света желтым макулярным пигментом. E — флюоресцеиновая ангиография глазного дна у здорового взрослого человека. F — ультразвуковое изображение глаза, показывающее типичную двояковыпуклую хориоидальную меланому.
1. Фотография. Цифровая фотография используется для документирования анатомии наружных структур. Цветные изображения идеально подходят для описания поражений кожи и роговицы. Однако для сетчатки дополнительные преимущества дает фотография без красного фильтра, особенно при распознавании опасных кровоизлияний и новых патологических сосудов на красном фоне сетчатки.
2. Оптическая когерентная томография. Оптическая когерентная томография — это оптический эквивалент ультразвукового исследования, при котором для создания изображений используется свет, а не звуковые волны. Это неоценимый метод для определения целостности слоев сетчатки и выявления макулярного отека разной этиологии.
3. Аутофлюоресценция. Пигментный эпителий сетчатки содержит аутофлюоресцентный липофусцин, который может возбуждаться синим и зеленым светом и регистрироваться при цифровой визуализации.
Усиление аутофлюоресценции происходит при патологическом накоплении липофусцина: например, при некоторых наследственных дистрофиях сетчатки, при избыточной метаболической активности пигментного эпителия сетчатки (по краю развивающейся атрофической макулярной дегенерации) или при накоплении лекарственного препарата (к примеру, гидроксихлорохина).
4. Ангиография глазного дна. Флюоресцеиновая ангиография представляет собой инвазивную методику, сопряженную с рисками локальной экстравазации красителя в месте внутривенного введения и развитием анафилактической реакции. Ее роль ограничена диагностикой васкулита сетчатки, ретинальной и хориоидальной неоваскуляризации и окклюзии капилляров.
В настоящее время возможна неинвазивная ангиография с использованием оптической когерентной томографии, но ее применение лимитировано небольшим полем зрения и невозможностью показать кровоток или утечку жидкости.
Ангиография с индоцианином позволяет непосредственно визуализировать хориоидальный кровоток и применяется при лазерной терапии хориоидальных полипов в рамках полипоидной хориоидальной васкулопатии.
5. Ультразвуковое исследование глаза. Ультразвуковое исследование играет основную роль при плохой визуализации сетчатки, например при катаракте или кровоизлиянии в стекловидное тело. Также диагностически значимым методом исследования является проведение ультразвукового исследования хориоидальной меланомы, так как у нее имеется особая внутренняя отражательная способность.
д) Электрофизиологическое исследование органа зрения. Электрофизиологическое исследование органа зрения используется для локализации нарушений в фоторецепторах (электроретинограмма), ганглиозных клетках сетчатки (паттерн-электроретинограмма) и зрительных путях (зрительные вызванные потенциалы). Участок поражения фоторецепторов может быть дополнительно локализован в определенных областях сетчатки (мультифокальная электроретинограмма) или в самой макуле (паттерн-электроретинограмма).
Электрофизиологическое исследование органа зрения требует координации, исправления ошибок рефракции и умения фиксировать взгляд. Возможно произвольное подавление электрических ответов, если пациент просто не фокусируется на цели. Несмотря на это, электрофизиологическое исследование органа зрения остается оптимальным методом исследования при зрительных симптомах, которые невозможно объяснить в ходе осмотра.
