Симптомы и жалобы при заболеваниях глаз - кратко с точки зрения внутренних болезней
Жалобы, представляющие собой офтальмологические проявления преимущественно неврологических заболеваний (например, птоз, диплопия, осциллопсия, нистагм и нарушения зрачковых реакций), обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Слезотечение / сухость глаз. Наиболее распространенной причиной слезотечения является сухость глаз, вызывающая рефлекторную секрецию слезной жидкости. Пациенты с сухостью глаз могут жаловаться на ощущение инородного тела или жжение в глазах, а также на периодически возникающее помутнение зрения при редком мигании (например, при чтении или фокусировке на удаленном объекте, таком как телевизор).
б) Зуд. Распространенными причинами зуда являются острая аллергическая реакция на аллергены в воздухе или прямой контакт с аллергенами. Значительная часть людей имеет аллергию на местный хлорамфеникол, являющийся препаратом первой линии для лечения многих заболеваний глаз легкого течения.
в) Боль / головная боль. Ключевым моментом при принятии решения об этиологии глазной/головной боли и рассмотрении глаза как источника этой боли является наличие или отсутствие покраснения глазного яблока.
1. Покраснение глазного яблока («красный глаз»). Основным признаком внутриглазных причин боли является наличие покраснения вокруг роговицы в области лимба. Слезотечение и водянистые выделения являются неспецифическими признаками, и завышенные ожидания при наличии данного симптома часто приводят к тому, что передний увеит ошибочно принимается за вирусный конъюнктивит.
2. Отсутствие покраснения глазного яблока. При отсутствии покраснения вокруг роговицы боль в глазу или периорбитальной области чаще всего вызвана мигренью.
Боль при движении глаз является основным симптомом неврита зрительного нерва и склерита. При неврите зрительного нерва покраснения белков глаз нет, тогда как при склерите (за исключением заднего склерита) имеется покраснение глазного яблока.
Задний склерит, при котором видимая склера имеет белый цвет, следует диагностировать только при наличии таких положительных симптомов, как отек диска и экссудативная отслойка сетчатки, или при подтверждении с помощью ультразвукового исследования глаза.
Более частой причиной сильной боли в глазу / периокулярной области со светобоязнью и слезотечением является кластерная головная боль, которая часто ошибочно принимается за склерит. Подобно склериту, при кластерной головной боли эффективны пероральные глюкокортикостероиды, что усложняет путь к диагнозу.
Периодическая подострая закрытоугольная глаукома может вызывать головную боль, но обычно сопутствующий отек роговицы приводит к появлению цветных ореолов при взгляде на источник света или к помутнению зрения.
Гигантоклеточный артериит является редкой причиной, как правило, интенсивных головных болей, преимущественно у пожилых людей. В редких случаях он манифестирует внезапной безболезненной потерей зрения при отсутствии повышения уровня воспалительных маркеров. Диагноз можно поставить на основании «отключения» гипоперфузии сосудистой оболочки при флюоресцеиновой ангиографии.
Чрезмерная чувствительность к свету, а не светобоязнь, обычно указывает на спазм цилиарной мышцы из-за воспаления в радужной оболочке. Ее распространенными причинами являются эрозия роговицы, острый передний увеит и кератит, связанный с использованием контактных линз.
Иногда светобоязнь может быть симптомом врожденной дистрофии сетчатки, особенно при дефиците колбочек. Светобоязнь также наблюдается при менингите, обычно с сопутствующей ригидностью затылочных мышц и головной болью (менингизм).
Блики — частый ранний признак катаракты, особенно этот симптом вызывается фарами встречного автомобиля при движении в темное время суток. Это довольно частое показание к оперативному вмешательству. Блики также могут становиться проблемой, когда в пигментном эпителии сетчатки недостаточно меланина (при атрофической возрастной макулярной дегенерации, при глазном альбинизме или после обширной панретинальной лазерной коагуляции). Если оперативное лечение невозможно, а также в предоперационный период ношение широкополой шляпы может уменьшить данный симптом.
г) Фотопсии. Ощущение (ложное ощущение) мерцания света может указывать на активность фоторецепторов за счет тракции (при задней отслойке стекловидного тела) и при воспалении (при аутоиммунной или паранеопластической ретинопатии). В редких случаях фотопсии являются симптомом затылочной эпилепсии и в этом случае обычно сопровождаются гомонимной гемианопсией.
д) Помутнение зрения. Помутнение зрения — это клиническая ситуация, при которой пациенты могут видеть объекты, на которые они смотрят, но не могут сфокусировать зрение. Наиболее частой причиной эпизодов помутнения зрения является сухость глаз; самая частая причина постоянного помутнения зрения — катаракта. Если помутнение зрения усилено по утрам и уменьшается в течение дня, то это может указывать на макулярный отек.
е) Потеря зрения. При потере зрения пациенты утрачивают способность видеть все или часть того, на что они смотрят. Некоторые симптомы, связанные с потерей зрения, требуют срочного офтальмологического обследования (табл. 8).
Наиболее распространенной причиной временной потери зрения является мигренозная аура. Обычно это позитивный симптом, то есть появляются какие-то ложные зрительные ощущения, а гораздо реже встречается негативный симптом, при котором происходит выпадение полей зрения. При позитивных зрительных симптомах зрительные иллюзии часто бывают белыми или цветными, заполняют все поле зрения или находятся в одном положении, при этом носят мерцающий характер.
Негативные зрительные симптомы являются отличительной особенностью ишемии глаза, обычно ишемии сетчатки, с полным отсутствием зрения (слепотой), выпадением части или всего поля зрения. Транзиторная ишемия глаза обычно является следствием эмболии, но иногда может наблюдаться при гигантоклеточном артериите, указывая на наличие критической ишемии зрительного нерва.
Постоянными монокулярными негативными визуальными симптомами манифестирует ранее перенесенный инфаркт зрительного нерва или сетчатки. Слабые негативные зрительные симптомы могут также наблюдаться при патологии капилляров (например, при диабетической ретинопатии), когда рассеянная окклюзия макулярных капилляров может, к примеру, приводить к пропуску букв в словах при чтении.
ж) Зрительные иллюзии. Зрительные иллюзии являются основным симптомом нарушения расположения фоторецепторов в центральной ямке. Наиболее частой причиной развития данного симптома является неоваскуляризация сосудистой оболочки. Реже это может быть обусловлено формированием эпиретинальной мембраны, когда рубцевание задней поверхности стекловидного тела вызывает тракцию сетчатки в центральной ямке.
Обычно при зрительном искажении объекты не только выглядят деформированными, но и кажутся меньше (микропсия) из-за того, что расстояние между фоторецепторами увеличивается. Макропсия, при которой объекты кажутся больше, чем на самом деле, встречается редко. Иногда это проявляется в форме синдрома Алисы в Стране чудес, детском варианте мигрени, при котором изменено зрительное восприятие тела.
з) Ретракция века. Ретракция века обычно происходит на фоне воспалительных заболеваний щитовидной железы или тиреотоксикоза.
При заболеваниях щитовидной железы первой поражается нижняя прямая мышца глаза. Увеличение ее в размерах ограничивает движения глазного яблока и взора вверх. Компенсаторное усиление иннервации верхней прямой мышцы глаза и мышцы, поднимающей верхнее веко, а также непосредственное воспаление приводят к ретракции века.
При тиреотоксикозе усиленная симпатическая нервная деятельность приводит к двусторонней ретракции века, однако она разрешается с помощью применения бета-адреноблокаторов и лечения тиреотоксикоза.
В редких случаях двусторонняя ретракция века является признаком патологии дорсальной части среднего мозга (симптом Кольера), при которой она сопровождается надъядерным параличом взора вверх и конвергентно-ретракционным нистагмом.
и) Отек диска зрительного нерва. Отек диска зрительного нерва может быть вариантом нормы (псевдоотек диска зрительного нерва), развиваться вследствие патологии зрительного нерва или отражать более распространенный отек нервных волокон (например, при окклюзии вен сетчатки). Неврологические причины отека диска зрительного нерва обсуждаются на с. 66.
к) Экзофтальм. Экзофтальм (проптоз), особенно двусторонний и симметричный, часто впервые замечают на достаточно поздней стадии. Сопутствующая ретракция век — типичный признак поражения глаз при заболеваниях щитовидной железы. Безусловно, самой частой причиной является тиреотоксикоз, при котором проптоз всегда называется экзофтальмом.
Экзофтальм — это симптом увеличения объема ретроорбитальной клетчатки в пределах и за пределами конуса глазодвигательных мышц. Когда увеличение объема клетчатки происходит внутри конуса глазодвигательных мышц, движение вперед будет соответствовать зрительной оси; если увеличение объема отмечается за пределами мышц, глаз дополнительно смещается в сторону.
Основная клиническая проблема заключается в определении риска для зрения вследствие сдавления зрительного нерва или экспозиции роговицы. Кроме того, возможно возникновение диплопии (двоения в глазах). При заболеваниях щитовидной железы диплопия может отсутствовать в случае симметричного поражения обоих глаз. Вместо этого ограничение движений глазных яблок заставляет пациентов поворачивать голову, когда они смотрят на предметы, отклоняющиеся от первичного положения взора. Однако главной проблемой для пациента часто становится изменение его внешности.
